Servicio de emergencias – hospital municipal de agudos “dr

Servicio de Clínica Medica – Hospital Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero”
Patología/Condición
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) NO VARICOSA
Autores
López, Ana Clara; Uranga, Rolando Darío; Maruenda Maximiliano Martín
Definición
La HDA no varicosa se define como el sangrado del tracto digestivo desde el esfínter esofágico superior hasta el
ángulo de Treitz que no tiene su origen en várices esofágicas.
Objetivos
1) Establecer el diagnóstico de HDA.
2) Clasificar las HDA no varicosas.
3) Sistematizar el manejo inicial y tratamiento de sostén del paciente con HDA.
Diagnóstico
A) Clínico:
* Anamnesis:
 Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco  Antecedentes digestivos y de episodios anteriores de HDA  Consumo de fármacos:  Gastrolesivos (AINES, corticoides),  Anticoagulantes (heparina y orales),  Inhibidores de la recaptación de serotonina;  Pseudomelenas (sales de hierro, bismuto, remolacha, sangre cocida, espinacas, etc.)  Síntomas previos a la hemorragia: pirosis, epigastralgia, nauseas, vómitos.  Forma de presentación:  Hematemesis
 Melena.
 Hematoquecia
 Shock: definido por al menos 2 o más de los siguientes ítems:
TAS < 90 mmHg o disminución de 30 mmHg del basal para el paciente. Alteración del sensorio: intranquilidad, somnolencia, confusión, obnubilación, coma. Evidencias de Hipoperfusión: palidez generalizada, sudoración, frialdad, cianosis, livideces, disminución del relleno ungueal.  Control de signos vitales (TA, FC, FR, diuresis, etc.)  Tacto rectal  Presencia de signos que indiquen shock  Estigmas de hepatopatía crónica (hacer diagnóstico diferencial con várices esofágicas).
B) Métodos Complementarios:
* Laboratorio:
 Hemograma completo con plaquetas  Grupo sanguíneo y factor  Coagulograma  Urea y creatinina  Ionograma. * Videoendoscopía digestiva alta (VEDA): permite confirmar la hemorragia, determinar la causa y en algunas ocasiones establecer tratamiento. Clasificación Y Factores Pronósticos
A) Según la pérdida hemática y los parámetros hemodinámicos de ingreso:


B) Endoscópica:
 Enfermedad ulceropéptica (> 55 %): Clasificación de Forrest - Ia: sangrado en chorro (arterial) → 70-90 % de resangrado. - Ib: sangrado en babeo (venoso) → 70 % de resangrado. - IIa: vaso visibles no sangrante → 50 % de resangrado. - IIb: coágulo adherido → 30-35 % de resangrado. - IIc: manchas planas (hemáticas) → 0 – 7 % de resangrado - III: base de fibrina → 0 – 3 % de resangrado.  Gastroduodenopatía erosiva (10-15 %)  Síndrome de Mallory Weiss (5-7 %).  Esofagitis (5-10%): Clasificación de Savary-Miller - Grado I: erosiones no confluyentes. - Grado II : erosiones longitudinales confluyentes no circunferenciales - Grado III: erosiones longitudinales confluyentes y circunferenciales que sangran con facilidad. - Grado IV: ulceraciones mucosas con o sin metaplasia o estenosis.  Tumores (8 %).  Otros: telangiectasias, angiodisplasias, enfermedad de Crohn, etc.
Principales factores pronósticos de mala evolución (mortalidad y recidiva) en la hemorragia digestiva alta

1- Tipo de lesión sangrante (úlcera Ia, Ib, IIa y cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, 2- Localización de la úlcera: parte alta de EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis curvatura menor, cara posterior de bulbo hepática, diabetes mellitus, alteraciones neurológicas, neoplasias, anticoagulación. Manejo Inicial
Algoritmo de tratamiento
1) Medidas Generales:

- Oxigenoterapia (buscando como objetivo saturación por oximetría de pulso > 90%)
- Acceso venoso: 1-2 accesos venosos periféricos gruesos (calibre 16-18 G). (En aquellos pacientes en
que por su patología de base resulte dificultosos el manejo hidroelectrolítico pensar en la colocación de
acceso venoso central).
- Colocar sonda nasogástrica de débito (permite hacer lavados gástricos en caso de necesitar
endoscopía, objetivar sangrados activos y evita broncoaspiraciones)
- Colocar sonda vesical para control estricto de diuresis (en pacientes inestables hemodinamicamente).

2) Reposición de la volemia: objetivos: TAS > 100 mmHg, FC < 100 lpm, diuresis horaria > 30 ml/hora.

- Utilizar solución fisiológica o ringer lactato (2000 a 2500 ml inicialmente)
- Uso de Hemoderivados:
a) Concentrado de hematíes: se utilizan precozmente en hemorragias masivas, hipotensión
persistente aún luego de la fluidoterapia y pacientes con síntomas graves de anemia (disnea, angor,
confusión, etc.)
Objetivos: 1) Pacientes sanos Hb > 7 g/dl y Hto > 21%
2) Pacientes con co-morbilidad cardiovascular Hb > 10 g/dl y Hto > 30 %
b) Transfusión de plasma fresco congelado: (1UI/10-15 Kg. de peso) o unidades de plaquetas (1U/10 Kg de peso) en pacientes con alteraciones graves de la coagulación, transfusiones masivas (> 10 unidades de glóbulos rojos) o plaquetopenia severa (< 50.000 plaquetas/mm3)
3) Videoendoscopía digestiva alta (VEDA): debe realizarse lo antes posible (preferentemente dentro de las 6
horas) una vez estabilizado el paciente.
Si se objetiva úlcera de tipo Forrest Ia, Ib, IIa se debe realizar tratamiento endoscópico.
Segunda VEDA (dentro de las 24 horas siguientes de la primera)
 Casos en que el tratamiento endoscópico inicial fue considerado subóptimo (por acceso o técnica dificultosa y/o pobre visualización) o  Ante la persistencia del sangrado luego de la primera VEDA Cuando a pesar de las maniobras de reanimación y el tratamiento endoscópico inicial el sangrado persiste
debe valorarse la indicación de CIRUGIA DE URGENCIA.
4) Tratamiento farmacológico inicial:
 Ulcera de tipo Forrest Ia, Ib, IIa: iniciar tratamiento en forma temprana con inhibidores de la bomba de
protones (IBP), luego de la realización del tratamiento endoscópico inicial. Este tipo de tratamiento ha demostrado disminuir los resangrados. Bolo: Omeprazol 80 mg (ev) seguido de
Infusión contínua: 8 mg/hora (ev) por 72 horas.

“RECORDAR QUE EL MANEJO DEBE SER EN TODO MOMENTO MULTIDISCIPLINARIO”

Criterios de Internación en Sala
1) Pueden manejarse en forma AMBULATORIA aquellos pacientes con HDA no varicosa a quienes se le realizó
VEDA y que luego de 6 horas de observación cumplan los siguientes criterios (los restantes deben INTERNARSE):
* Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin signos de reciente sangrado, * < 60 años sin enfermedades debilitantes, * Hb > de 10 g/dl (con co-morbilidad cardiovascular) o Hb > 7 g/dl (en pacientes sanos). * Ausencia de enfermedad concomitante (cirrosis hepática, enfermedad coronaria o vasculopatía periférica, coagulopatía o tratamiento anticoagulante, enfermedad renal o enfermedad pulmonar crónica), * Ausencia de hematemesis, * Ausencia de signos de ortostatismo, signos o síntomas sincopales, * Ausencia de tratamiento con fármacos que puedan enmascarar la evolución (betabloqueantes o bloqueantes cálcicos) * Adecuada vigilancia domiciliaria y confianza por parte del paciente. Tratamiento de Sostén
1) Ayuno: por 12 a 24 horas en pacientes con lesiones de alto riesgo de resangrado (úlceras Forrest Ia, Ib y IIa) en
el resto de los casos puede iniciarse dieta líquida si es tolerada.
2) Farmacológico:
a) Ulcera péptica tipo Forrest Ia, Ib y IIa: luego del tratamiento inicial (ver Manejo Inicial en Servicio de Emergencias) continuar con mantenimiento de omeprazol 40 mg por día (vo) b) Ulceras pépticas Forrest IIb, IIc y III: se administra Omeprazol 40 mg por día (ev) y una vez iniciada la alimentación puede administrarse por vía oral (40 mg en 24 horas). c) Esofagitis: Omeprazol 20 a 40 mg por día (vo). Puede asociarse proquinéticos como metoclopramida. d) Gastropatía erosiva: Ranitidina 300 mg por día u omeprazol 20 a 40 mg por día (vo). Se pueden administrar tanto anti-H2 como IBP ya que no se objetivaron diferencias significativas evaluado costo-beneficio y efectividad de la utilización de uno u otro. e) Síndrome de Mallory-Weiss: metoclopramida 1 ampolla c/ 8 horas asociado a anti-H2 (ranitidina 300 mg) o IBP (omeprazol, pantoprazol).
3) Enema evacuante: permite evitar la intoxicación amoniacal que puede producirse con la digestión sanguínea
intestinal e identificar la persistencia del sangrado.
4) Diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori:
Ulcera duodenal: realizar tratamiento empírico (amoxicilina 1 gr cada 12 horas + Claritromicina 500 mg cada 12 horas + IBP 20 mg cada 12 hs) por 7 a 10 días. Ulcera gástrica: esperar resultado de la biopsia para iniciar tratamiento. Criterios de Tratamiento Quirúrgico
1) Hemorragia masiva: aquella que requiere transfusión de más de 2000 ml de hemoderivados (5 unidades de
concentrado de hematíes) en las primeras 24 horas.
2) Hemorragia asociada a perforación.
3) Shock refractario a pesar de las medidas de reposición de volumen correctas y del tratamiento endoscópico.
4) Pacientes que persisten con sangrado luego de realizar 2 endoscopías con intensión terapéutica.
5) Pacientes con úlcera péptica crónica que no lleve tratamiento habitual y presente reiterados episodios de
sangrado (2 por año).
6) Evaluar necesidad de cirugía de urgencia ante la persistencia del sangrado y la imposibilidad de hemotransfusión
(por ej: ausencia de hemoderivados según grupo y factor, creencias religiosas del paciente, etc.)
Agradecemos la colaboración del Servicio de Cirugía General y Gastroenterología del Hospital Municipal de
Agudos “Dr. Leónidas Lucero” como veedores de la presente sistemática.

Bibliografía
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Source: http://www.hmabb.gov.ar/Intranet/Dise%F1o/docencia/descargas/sistematicas%20smu/MISCELANEAS/HEMORRAGIA%20DIGESTIVA%20ALTA%20NO%20VARICOSA.pdf