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La technique et en particulier la chirurgie péri-apicale, ont connu des progrès substantiels au cours des dernières années, Retroplast notamment grâce à l’intro- duction de certains princi-pes de la microchirurgie et de moyens d’agrandisse-ment optique. Le succès après chirurgie péri-apicale Obturation rétrograde par technique adhésive et composite dépend toutefois essentiel- lement de la qualité de l’obturation rétrograde, du fait que celle-ci est censée prévenir la réinfection à partir du canal radiculaire. Suite à l’abandon de l’amal-game en tant que matériau Clinique de chirurgie orale et de stomatologie Cliniques de médecine dentaire de l’Université de Berne ques et de matériaux d’ob-turation ont été évalués et Mots clés: Chirurgie endodontique/péri-apicale, technique Retroplast, obturation apicale à rétro auteurs. Outre la méthode conventionnelle de la pré- Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern E-mail: [email protected] que de façon détaillée et présente les possibilités et Traduction française de Thomas Vauthier les limites de cette mé-thode novatrice en matière d’obturation apicale. (Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 1191) radiculaire ou, le cas échéant, la révision endodontique par voie orthograde ne permet pas d’obtenir le succès thérapeutique La chirurgie endodontique comprend pour l’essentiel des inter- escompté, il y a lieu d’envisager une intervention par chirurgie ventions chirurgicales destinées à traiter des lésions dont l’origine endodontique (LÖST 1995). La fermeture hermétique de l’apex à se situe au niveau des structures endodontiques et dont le trai- rétro ou, dans le cas de canaux latéraux, voire de perforations, tement ne peut pas être réalisé par des méthodes convention- l’obturation de la zone correspondante, visent à éviter la réinfec- nelles comme un traitement radiculaire ou une révision par voie tion des tissus péri-apicaux ou périradiculaires par des micro- orthograde. Dans la plupart des cas, l’origine de la nécrose pul- organismes à partir des canaux radiculaires.
paire est une carie; parmi les étiologies plus rares, il convient En raison de la complexité morphologique des canaux radiculai- d’évoquer des interventions au niveau de la dentine (prépara- res (racines pluricanalaires, isthmes, canaux latéraux, delta apical), tions), des traumatismes ou des malformations. De nombreuses la chirurgie péri-apicale connaît toutefois certaines limites. Un expériences sur des animaux ont démontré que certaines bac- autre problème réside dans le fait que la résection apicale crée une téries, respectivement leurs toxines, déclenchent les lésions péri- plaie dentinaire importante avec l’exposition de milliers de tubuli apicales ou périradiculaires (KAKEHASHI et coll. 1965; PATERSON dentinaires (TIDMARSH & ARROWSMITH 1989). Des expériences ont 1976). Pour l’essentiel, il s’agit de cas d’infection du système des montré que ces tubuli deninaires mis à nu constituent une voie de canaux radiculaires. En raison de ce lien de causalité, l’objectif communication entre le réservoir potentiel de germes dans le primordial du traitement doit être l’élimination la plus complète canal radiculaire et les tissus périapicaux; de plus, l’importance de possible, voire l’éradication des micro-organismes ayant envahi cette pénétration augmente en fonction de l’angle de préparation les structures endodontiques. Toutefois, lorsque le traitement de la surface de résection (GILHEANY et coll. 1994).
R e v M e n s S u i s s e O d o n t o s t o m a t o l , V o l 1 1 5 : 1 2 / 2 0 0 5 S u r v e i l l a n c e d e s e f f e t s i n d é s i r a b l e s à d e s m é d i c a m e n t s a u c a b i n e t d e n t a i r e Tab. I Techniques de préparation rétrograde Afi n d’assurer l’objectif fondamental qui consiste à créer une obturation étanche de la surface de résection apicale par le com- posite, il est nécessaire de respecter deux préparations préalables – Autrefois réalisée à l’aide d’une fraise cône (voir également procédé chirurgical plus loin): inversé ou boule montée sur contre-angle muni 1. Création d’un méplat légèrement concave pour éviter l’ap- parition d’une marge en retrait après la polymérisation.
– Depuis env. 1992 réalisée par des micro-embouts montés 2. Conditionnement préalable de la plaie dentinaire.
La deuxième étape comprend l’élimination de la couche de boue 1.2 Préparation en «slot», réalisée à l’aide d’une fraise à fi ssures, dentinaire et des cristaux d’apatite par le nettoyage de la surface partant de la région vestibulaire en direction du canal.
dentinaire par de l’EDTA (pH 7,4), ainsi que l’application d’un 1.3 Instrumentation canalaire à rétro par des limes courtes primer pour le bonding dentinaire (Gluma, Heraeus Kulzer, Hanau, Allemagne). Le Gluma contient du glutaraldéhyde et du hydroxy-éthyl-méthacrylate, qui constitue la base de l’adhésiondu composite à la dentine et de la co-polymérisation ultérieure Les techniques conventionnelles de préparation rétrograde avec la résine composite. Ces mécanismes physico-chimiques (tab. I) comprennent l’instrumentation à rétro du système ca- permettent d’obtenir une puissante adhésion dentinaire; pour le nalaire à partir du niveau de la surface de résection avec la créa- Retroplast, une résistance aux forces de cisaillement de 18 MPa tion d’une cavité qui est obturée par la suite par un ciment a été rapportée (RUD et coll. 1991a).
(condensable). Les matériaux d’obturation préconisés actuelle- Des études histologiques sur des singes et sur deux préparations ment sont les ciments modifi és à base d’oxyde de zinc-eugénol humaines ont démontré une régénération parodontale après la (IRM, SuperEBA) ou le Mineral Trioxide Aggregate (MTA). Cette mise en place d’obturations au Retroplast, y compris des dépôts technique peut poser problème, notamment dans les cas dans de cément recouvrant la surface de composite et la réinsertion lesquels la préparation rétrograde est rendue diffi cile, voire im- de fi bres de Sharpey (ANDREASEN et coll. 1989 et 1993). Une telle possible, en raison d’un tenon ou d’une vis radiculaire ou en formation d’une barrière biologique avec cémentogenèse avait raison d’une oblitération pulpaire.
également été mise en évidence dans de récentes expériences Au début des années 90, un groupe de chercheurs de Copen- histologiques sur des animaux après des obturations rétrogrades hague publia plusieurs travaux relatifs à un nouveau composite par du MTA (Mineral Trioxide Aggregate) (VON ARX et coll. 2003). spécialement mis au point pour l’obturation rétrograde (Retro- Ces observations confi rment le haut degré de biocompatibilité plast®, Retroplast Trading, Ronne, Danemark) (RUD et coll. 1991a/b; L’accès chirurgical à l’apex (ou aux apex) correspond à la méthode Retroplast (fi g. 1) est un composite à base de méthacrylate alliant décrite dans un travail antérieur (VON ARX et coll. 2001a/b). Après deux composants (pâte A et pâte B) durcissant par polymérisation la résection apicale à l’aide d’une fraise boule (taille 021–031) la chimique (pour la composition exacte, se référer au tableau II; RUD surface de section est lissée à l’aide d’une fraise diamantée cy- et coll. 1996b). La pâte A est colorée en rouge par d’adjonction lindrique (fi g. 2). Ce faisant, il faut veiller à créer un angle aussi d’oxyde de fer, ce qui facilite le contrôle visuel du malaxage ho- obtus que possible – dans le cas idéal, un angle droit par rapport mogène des deux pâtes. A titre d’opacifi ant radiologique, les à l’axe longitudinal de la racine.
deux pâtes contiennent du bifl uorure d’ytterbium, tandis que Pour l’hémostase, qui est une condition préalable impérative l’adjonction d’aérosil leur confère des propriétés thixotropes. pour la technique adhésive, nous utilisons depuis 2002 une pâte L’effet thixotrope est réversible: le malaxage mécanique ent- contenant du chlorure d’aluminium (Expasyl, Pierre Rolland, raîne une bonne fl uidité du mélange, alors que le pro duit au Mérignac, France) qui est appliquée dans la cavité péri-apicale repos retourne rapidement à une consistance plus ferme, de pour une durée de deux minutes avant d’être retirée à l’aide l’ordre de la viscosité initiale. De cette façon, la thixotropie évite d’une spatule. D’éventuelles traces de sang sur les parois osseu- ou réduit le risque que le composite ne coule inopinément le ses sont éliminées sans problèmes par un rinçage au sérum long des surfaces inclinées ou verticales après l’application du physiologique ou par de petits pellets humides. Si l’hémostase Retroplast. Le temps de travail après le malaxage est d’environ devait être jugée insuffi sante, nous appliquons en plus une so- 1 à 2 minutes. Le Retroplast doit être stocké au frigo (à une lution à base de sulfate de fer (Stasis, Belport Co, Camarillo, USA) Tab. II Composition du Retroplast (en pour-cent de poids) (RUD et al. 1996b) N,N-di-(hydroxyéthyl)-p-toluidine BHT=di-tert-butyl-4-méthylphénol R e v M e n s S u i s s e O d o n t o s t o m a t o l , V o l 1 1 5 : 1 2 / 2 0 0 5 L ’ a c t u a l i t é e n m é d e c i n e d e n t a i r e Après le diagnostic intra-opératoire de la surface de résection à Pour cette raison, il y a lieu, en cas de contamination visible, de l’aide de moyens d’agrandissement optique (VON ARX et coll. nettoyer à nouveau la concavité et de répéter le mordançage.
2002; VON ARX 2005) qui ne sont pas évoqués en détail dans la Des troubles de la guérison initiale de la plaie sont survenus dans présente contribution, on procède à la préparation d’un méplat 6 des 158 cas (3,8%). Chez 4 patients, des douleurs pulsatiles légèrement concave à l’aide d’une fraise boule diamantée (fi g. 3). intenses sans tuméfaction ont été observées; ces symptômes La préparation doit inclure toute la surface de résection, sans étaient probablement dus à une ostéite. Dans deux autres cas, la pour autant s’étendre jusqu’à la surface de la racine. En respec- phase postopératoire s’est compliquée par la formation d’un tant un pourtour non préparé, on évite de provoquer un nouveau abcès sous-muqueux dans la région vestibulaire. Dans les six cas, saignement à partir des tissus parodontaux. En outre, la délimi- nous avons pu observer une guérison spontanée des tissus mous tation nette de la concavité évite l’écoulement du composite après incision et drainage pendant plusieurs jours, respective- ment sous couverture antibiotique pendant une semaine. Après un rinçage au sérum physiologique (élimination des co- L’origine la plus probable des complications par une ostéite serait peaux dentinaires) et le séchage par des tampons, on enchaîne par la contamination de la plaie osseuse par le Gluma, du fait qu’en le mordançage à l’EDTA pendant 20 secondes (fi g. 4). Le gel cas d’inadvertance la solution de primer est susceptible de d’EDTA est éliminé par un nouveau rinçage au NaCl pendant s’écouler en direction de tissus du voisinage. Du fait que le 10 secondes, puis le champ opératoire est complètement asséché Gluma contient du glutaraldéhyde, un puissant toxique tissulaire, par tamponnement. La préparation proprement dite est séchée de telles contaminations par mégarde expliqueraient les compli- manuellement à l’aide d’une seringue de 20 ml remplie d’air et cations observées sous forme d’ostéite. Par ailleurs, RUD et coll. non pas par le spray d’air comprimé de l’unit, afi n de ne pas risquer (1991a/b) ont également rapporté le risque d’ostéite postopéra- de contaminer la surface mordancée par l’humidité ambiante.
toire après contamination de la plaie osseuse par le Gluma.
La prochaine étape consiste à appliquer le primer (Gluma) en Parmi les contre-indications à la technique Retroplast, il faut vue du bonding dentinaire (fi g. 5). La concavité est doucement essentiellement évoquer les deux situations suivantes: badigeonnée par un petit pinceau humecté de la solution, de 1. Présence de parois dentinaires très minces sans surface suf- sorte à éviter à tout prix l’écoulement vers les tissus voisins (pa- fi sante pour la préparation, respectivement le collage, telles rodonte, parois osseuses). Le meilleur moyen de réussir cette qu’elles s’observent pour la plupart après des traumatismes application ciblée est de juste humecter le pinceau sans excès et sur des incisives supérieures avec un diamètre important du d’appliquer le produit par petits tamponnements successifs. Après un délai d’attente de 20 secondes, on procède au séchage 2. Absence d’obturation radiculaire dans la région apicale, en- manuel pendant 10 secondes à l’aide de la seringue évoquée traînant la formation d’un espace vide dans le canal sous la surface de résection. Il est possible de remédier à ce problème La préparation est alors prête pour l’application du composite. par la préparation d’une cavité supplémentaire à l’intérieur de De petites portions des pâtes A et B sont malaxées sur une plaque la lumière canalaire. A noter toutefois que RUD et coll. (1997) de verre jusqu’à obtention d’un mélange homogène; ce dernier ont attiré l’attention sur le risque de l’aspiration du Retroplast est ensuite appliqué sans tarder dans la concavité, par portions vers la cavité (par les forces capillaires), avec un manque sub- minimes, à l’aide d’un petit excavateur (fi g. 6). On laisse couler le séquent d’étanchéité de l’obturation.
composite de la région vestibulaire en direction orale, de sorte à La consistance coulante du Retroplast, qui a tendance à sortir de couvrir progressivement toute la concavité.
la concavité, s’est avérée être un problème intra-opératoire mi- Après un temps de polymérisation de 3 minutes, la surface est neur, mais gênant. Après un délai d’attente de 10 minutes, il est essuyée par un tampon imbibé d’alcool (Ethanol 70%, Braun possible d’éliminer les excès de matériau à l’aide d’une petite Medical, Melsungen, Allemagne), afi n d’éliminer les traces de fraise boule (fi g. 11). En cas de défi cit de matériau d’obturation, monomère libre encore présentes à la surface d’obturation. La il est possible de compléter l’obturation au Retroplast par plaie osseuse est rincée au sérum physiologique, puis les parois l’adjonction d’un complément de matériau fraîchement préparé, de la plaie sont rafraîchies pour provoquer une hémorragie. à condition toutefois qu’il n’y ait pas eu de contamination, ni de Pour fi nir, on procède à la fermeture de la plaie par des points de la plaie dentinaire résiduelle, ni de la surface du composite déjà en place.
En raison de son comportement thixotrope, le Retroplast con-vient d’ailleurs également pour l’obturation de perforations la- Depuis février 2002 l’auteur a utilisé la technique Retroplast sur 160 dents. Jusqu’au mois de mars 2005, 86 cas ont pu être recon-trôlés, avec des temps d’observation d’un an. Le taux de succès clinique et radiologique a été de 93%, alors que deux séries de La présente contribution décrit la technique de l’obturation rétro- 3,5% respectivement ont été jugées être des résultats incertains grade par le Retroplast, un composite mis au point spécifi que- ou des échecs (fi g. 7–9). L’évaluation des résultats s’est fondée ment pour la chirurgie endodontique. Contrairement aux maté- sur des paramètres cliniques et radiologiques, tels qu’ils avaient riaux d’obturation à condenser, Retroplast se base sur le collage été spécifiés initialement par RUD et coll. (1972) et par MOLVEN par technique adhésive sur la surface de résection, après prépa- et coll. (1987). Dans un seul cas, nous avons diagnostiqué, deux ration d’un méplat légèrement concave. Du fait que la méthode mois après l’intervention, un décollement de l’obturation de la ne nécessite aucune instrumentation mécanique à rétro du canal surface de résection (fi g. 10). L’étiologie supposée de cette com- radiculaire, la préparation proprement dite est aisée et peut être plication avait probablement été une contamination après le réalisée en peu de temps. La méthode est toutefois grevée d’un conditionnement de la concavité avec, par conséquent, une di- inconvénient majeur, dans le sens qu’elle n’assure pas l’élimination minution de l’adhésion. Tant RUD et coll. (1991a, 1996) que JENSEN des bactéries la partie apicale du canal radiculaire, sauf si l’on et coll. (2002) ont également attiré l’attention sur ce problème. procède au préalable à une préparation à rétro du canal radicu- R e v M e n s S u i s s e O d o n t o s t o m a t o l , V o l 1 1 5 : 1 2 / 2 0 0 5 L a t e c h n i q u e R e t r o p l a s t laire. A ce propos, il y a lieu d’attirer l’attention sur le fait qu’il est durée d’observation comme inhomogène (étude rétrospective).
impossible de fouler ou de condenser le composite Retroplast, RUD et collaborateurs (RUD et coll. 1997) ont également évalué raison pour laquelle qu’il est extrêmement diffi cile de l’appliquer l’infl uence de la qualité de l’obturation radiculaire existante sur dans des parties canalaires préparées à rétro.
la guérison après fermeture apicale par le Retroplast. Les auteurs A ce jour, seules deux études comparatives ayant évalué le com- ont divisé 551 dents avec des durées d’observation de 2 à 4 ans posite Retroplast par rapport à d’autres matériaux d’obturation en trois groupes, selon des critères radiologiques et/ou intra- rétrograde ont été publiées. Dans la première, RUD et collabora- teurs (RUD et coll. 1991b) ont comparé 388 obturations au Retro- 1. Obturation canalaire complète et étanche jusqu’à la surface plast par rapport à 388 obturations rétrogrades à l’amalgame sélectionnées au hasard, qui avaient été réalisées antérieurement. 2. Obturation canalaire incomplète, respectivement non étanche Pour 126 cas Retroplast, la durée d’observation a été de six mois jusqu’à la surface de résection (n = 180) seulement, alors qu’elle était d’une année pour les autres cas 3. Obturation canalaire non existante(!) (n = 189).
Retroplast et pour toutes les obturations à l’amalgame. Les au- Des guérisons complètes ont été observées sur 92% des dents teurs ont observé 74% de guérisons radiologiquement complètes du groupe 1, sur 85% des dents du groupe 2 et sur 81% des dents dans le groupe Retroplast, et 59% dans le groupe amalgame. La du groupe 3. Les résultats du groupe 1 étaient signifi cativement différence était statistiquement signifi cative (p < 0,00005).
meilleurs (p < 0,05) par rapport aux deux autres groupes. La Dans une étude clinique randomisée, JENSEN et collaborateurs différence entre le groupe 2 et 3 était statistiquement non signi- (JENSEN et coll. 2002) ont comparé les taux de succès (guérisons) d’obturations au Retroplast et au ciment au verre ionomère dans deux groupes de 67 patients respectivement. Après un temps d’observation d’une année, le taux de succès (73%) était signifi - cativement plus élevé dans le groupe Retroplast (p < 0,001) par L’utilisation de la technique Retroplast dans notre clinique a fait rapport à celui du groupe des obturations par ciment au verre ses preuves au cours des trois dernières années; par ailleurs, elle ionomère (31%). Dans le groupe verre ionomère, 19 cas de dé- fait dorénavant partie du programme de formation continue en collement de l’obturation de la surface de résection ont été ob- vue de l’obtention de la spécialisation en «Chirurgie orale». La servés, contre deux cas seulement dans le groupe Retroplast. Les technique de préparation proprement dite est aisée et peut être auteurs ont conclu que le ciment au verre ionomère possédait réalisée même dans des conditions anatomiques diffi ciles, du fait une adhésion insuffi sante sur la dentine et que ce type de ciment que la méthode ne nécessite pas de préparation d’une cavité ne convient pas pour des utilisations avec la technique de la rétrograde dans l’axe longitudinal de la racine. Par contre, la préparation d’une cuvette légèrement concave.
technique adhésive exige impérativement un champ opératoire A ce jour, la stabilité du Retroplast au long cours n’a été docu- absolument sec. Force est toutefois de constater que les métho- mentée que dans des suivis d’un nombre restreint de patients. des d’hémostase évoquées précédemment permettent de satis- Ainsi, RUD et collaborateurs (RUD et coll. 1996a) ont publié en faire à cette condition dans presque tous les cas. Les données 1996 les données de suivi à long terme concernant 33 cas parmi disponibles sur la technique Retroplast, bien qu’elles aient toutes les premiers patients opérés par la technique Retroplast et qui été publiées par le même groupe de recherche, documentent le avaient présenté des guérisons complètes après une année. Chez potentiel prometteur de cette technique d’obturation rétrograde 6 patients, des contrôles de suivi avaient été effectués après 8 ans dans le domaine de la chirurgie endodontique. Du fait que la et chez 27 patients après 9 ans. Chez un seul patient les auteurs technique Retroplast permet de créer une obturation étanche sur ont observé une récidive. Les auteurs ont conclu de ces résultats la presque totalité de la surface de résection, cette méthode offre que le Retroplast est un matériau stable et exempt d’effets dé- des possibilités uniques, également pour la fermeture des tubuli létères sur les tissus du voisinage.
dentinaires mis à nu, de petites fi ssures, ainsi que de canaux Dans une autre publication (RUD et coll. 2001), les auteurs ont accessoires éventuellement non diagnostiqués.
également rapporté des taux de succès très élevés (93%) aprèsdes obturations au Retroplast sur de molaires inférieures. Force est toutefois de constater que la majorité des racines traitées qui avaient été jugées guéries lors des premiers contrôles de suivi L’auteur remercie chaleureusement M. Ueli Iff, infographiste après 6 à 16 mois n’ont pas été contrôlées à plus long terme. de l’Atelier Foto-Multimédia des Cliniques universitaires de Quatre-vingt-dix racines n’ont été évaluées qu’après 4,8 ans en médecine dentaire de Berne, pour la réalisation des illustrations moyenne, de sorte qu’il convient de considérer globalement la R e v M e n s S u i s s e O d o n t o s t o m a t o l , V o l 1 1 5 : 1 2 / 2 0 0 5

Source: http://www.retroplast.dk/dansk/Dansk/Publikationer_files/Le%20Retroplast%20tecnique,%20fransk.pdf