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Palliative Wundversorgung –
„Wunden sind nicht immer heilbar“ Deutscher Wundkongress
Bremen, 11.05.2011
Palliativpflegerische Aufgaben
Kommunikation, Umgang mit Unruhe und Orientierungsverlust Mundpflege (Stillen von Hunger und Durst) Unterstützung der Angehörigen (Umgang mit Trauer und Verlust) Beratung und Unterstützung in der häuslichen Pflege Symptomorientierte Pflege (Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Luftnot, Juckreiz …) Durchführung delegierter ärztliche Leistungen GBA – Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter
ambulanter Palliativversorgung nach § 37b SGB V
§ 4 Besonders aufwändige Versorgung
Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn
mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:
• ausgeprägte neurologische / psychiatrische Symptomatik • ausgeprägte respiratorische Symptomatik • ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik • ausgeprägte exulzerierende Wunden oder Tumore
Häufigkeit und Lokalisation exulzerierender,
maligner Wunden
• treten bei 5-10% aller Tumorpatienten mit einer weit fortgeschrittenen Tumorerkrankung auf • Andere 8%(Dowsett C. 2002, Selby T. 2009, Voggenreiter G, Dold C. Exulzerierende, maligne Wunden: Ursachen
Infiltration der Haut und ihrer versorgenden Blut- und Lymphgefäße durch Tumorzellen Exulzerierende, maligne Wunden: Ursachen
• von einem primären Hauttumor abstammen.
• von einem zunächst unter der Haut lokalisierten Tumor Entstehen der Exulzeration
Massive Gewebszerstörung ist Folge einer Kombination aus ungehemmtem Zellwachstum und einem Zusammenbrechen der tumoreigenen Blutversorgung Symptome der Haut
exulzerierende Tumoren / unheilbare Wunden Exulzerationen eines Tumors macht das Fortschreiten und die Unheilbarkeit der Erkrankung für den Patienten sichtbar. Er spürt die Erkrankung nicht mehr nur innerlich, er kann sie sehen und Veränderungen fast täglich beobachten. Dabei kommt es zu einer allmählichen (Zer)störung seines Körperbildes und seiner Körperwahrnehmung.
DGP – Pflegeleitlinien Exulcerierende Wunden Die Haut ist nicht weiter entfernt vom Gehirn als die Oberfläche eines Sees von seinen Tiefen. Beides sind verschiedene Orte eines ungeteilten Mediums. Wer die Oberfläche berührt, bewegt die TiefeAus: Deanne Juhan; „Körperarbeit. Die Soma-Psyche-Verbindung“ • Körperwahrnehmung
• Körperrealität
• Körperideal
• Körperpräsentation
„…so stelle ich meinen Körper dar…“ Es ist nicht die Frage:"Behandeln oder nicht behandeln?", "Welche ist die angemessene Behandlung für diesen Patienten?" Moderne Wundversorgung
Anwendungsbereich: chronische bzw. schlecht heilende
Wunden bei (chronischer) Grunderkrankung
Lokale Wundversorgung
Kausale Behandlung
Berücksichtigung der physiol. Wundheilungsphasen Behandlung der Symptome
•
Ziel: Wundheilung und
Palliative Wundversorgung
Anwendungsbereich: heilbare Wunden bei unheilbarer
Grunderkrankung
Lokale Wundversorgung
Kausale Behandlung
Aktivierung physiologischer Heilungsprozesse Berücksichtigung der physiol. Wundheilungsphasen Behandlung der Symptome
•
Ziel: Wundheilung und
Palliative Wundversorgung
Anwendungsbereich: unheilbare Wunden durch
unheilbarer Grunderkrankung
Lokale Wundversorgung
Kausale Behandlung
Aktivierung physiologischer Heilungsprozesse Berücksichtigung der physiol. Wundheilungsphasen Behandlung der Symptome
•
Ziel: Symptomlinderung /
Lebensqualität
Mögliche Auswirkungen exulcerierender Tumoren PSYCHISCHE AUSWIRKUNGEN
KÖRPERLICHE AUSWIRKUNGEN
Eingeschränkte Beweglichkeit, Tragekomfort KRANKHEIT
AUSWIRKUNGEN AUF DIE
AUSWIRKUNGEN AUF DAS
ALLGEMEINE WAHRNEHMUNG DER
SOZIALLEBEN UND DIE EIGENE ROLLE
EIGENEN GESUNDHEIT
soziale Isolation, soziale Unterstützung Kriterien für die Auswahl der passenden
Wundversorgung palliativer Wunden
Vorgehensweise palliative Wundversorgung
Assessment und Anamnese
Behandlungsziel festlegen
Verbandregime erstellen
Informationsfluss sichern
Vorgehensweise palliative Wundversorgung
Lokale Wundsituation analysieren
(Assessment)
Wunde inspizieren / Lokalbefund beschreiben Vorgehensweise palliative Wundversorgung
Patientensituation erfassen (Anamnese)
Beeinträchtigung der körperlichen, sozialen, seelischen und spirituellen Identität Sinn des Wundassessments und der
Wundanamnese
Wundassessment und Wundanamnese dienen als Basis, um gemeinsam mit dem Patienten Behandlungsziele auszuloten, die seinen Wünschen und Vorstellungen entsprechen Vorgehensweise Wundversorgung
2. Ziel festlegen
palliativ (Symptome lindern)
kurativ (Wundheilung meist nur möglich in Kombination
mit einer spezifischen Therapie des Tumors, z.B. Radiatio
beim exulc. Mamma-Ca)
Vorgehensweise Wundversorgung
3. Verbandregime erstellen
Betroffenen einbeziehen und Gewohnheiten berücksichtigen Vorgehensweise Wundversorgung
4. Informationsfluss sichern
Anforderungen an das Verbandmaterial
• Möglichst keine folienbeschichteten Wundauflagen: (Cave: feucht-warmes Mikroklima) • Sekret aufnehmen und im Absorbermaterial halten • Flüssigkeitsabgabe durch Verdunstung Notfall???
Ethische Fragestellung:
Welche Interventionen dienen
der Lebensqualität und
welche prolongieren das Leiden
Ziel definieren!!!
Blutstillung
Begleitung und
symptomorientierte
Behandlung bei
unstillbarer Blutung
Blutungen der Wunde: Assessment
potentiell stillbar
potentiell unstillbar
Blutende Wunden - Behandlungsmöglichkeiten Stillbare Blutung (meist leichte bis stärkere
Kontaktblutungen)
•
Ablösen des Verbands durch Auflegen von in Salbeitee getränkten Kompressen. (Gerbstoffe können leichte Blutungen stillen) Kompresse mit Otriven®-Nasentropfen tränken und auf die blutende Wunde legen (Stillung leichter bis mittlerer Blutungen durch Vasokonstriktion) leichtes mechanisches Komprimieren der blutenden Wunde (Cave: Schmerz!!) Kalziumalginatauflagen haben eine blutstillende Eigenschaft zusätzlich nach ärztlicher Anweisung: Kompresse getränkt mit Adrenalin (0,1%) oder Hämostyptika(resorbierbar oder nicht resorbierbar) topische Applikation von Sucralfat-Suspension (z. B. Ulcogant®) auf die Blutungsquelle (off-label-use!!); ggf. chirurgische Intervention (operative Blutstillung) Blutende Wunden - Behandlungsmöglichkeiten Unstillbare, terminale Blutungen / Vorbereitende Maßnahmen:
Bei gefäßnahen Wunden und drohender Gefäßruptur, die Möglichkeit einer unstillbare Blutung mit Patienten, Angehörigen und im Team besprechen und abgesprochene Maßnahmen vorbereiten (angemessene Kommunikation!) • Behandlungsziel festlegen (Leidenslinderung) und Maßnahmen • Notfallmedikation (Sedativa) im Patientenzimmer deponieren• Dunkle Tücher zum Abdecken bereithalten• Beratung zur Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht (Berücksichtigung der Wünsche des Patienten für diese Situation) • Information über palliative Situation für Dienst- und Hausärzte Blutende Wunden - Behandlungsmöglichkeiten Unstillbare, terminale Blutungen / Maßnahmen bei Eintritt:
wenn möglich, geplante und vorbereitete Maßnahmen einleiten Wunde mit dunklen Tüchern abdecken (bei hellen Tüchern wird die Blutung sichtbarer und von dem Patienten und Angeh. evtl. als belastender erlebt) Begleitung und Unterstützung der Angehörigen Stark riechende Wunden - Behandlungsmöglichkeiten Aktivkohleauflagen (alternativ: Kohlepulver in eine saugfähige Kompresse füllen) - bindet Geruch und Flüssigkeit wenn direkter Kontakt mit der Wundflüssigkeit besteht alternativ oder bei hartnäckiger Geruchsentwicklung zusätzlich 2,5 % wässriger Chlorophylllösung (Cave: grünliche Verfärbung des Wundgrundes und der Wundumgebung) Stark riechende Wunden - Behandlungsmöglichkeiten je nach Bedarf und Wunsch Kräuterduftkissen oder Dufttupfer auf den Verband legen Verbesserung der Raumluft durch Duftlampe (herbe, frische Düfte, keine süßen, schweren Düfte) lokale Anwendung ätherischer Öle bzw. Hydrolate Stark riechende Wunden - Behandlungsmöglichkeiten bei Infektion – lokale Anwendung von Antibiotika (z. B. Metronidazol) oder antiseptische Spüllösungen (Octenidinoder Polyhexanid) Stark riechende Wunden - Behandlungsmöglichkeiten Abdichtenden Verband anlegen
Haushaltsfrischhaltefolie über die Saugkompresse spannen und die Enden der Frischhaltefolie auf die Zinkpaste platzieren (dichtet nach außen ab) Über Frischhaltefolie kleine Einmalunterlagen mit Netzpflaster fixieren Alternativ: Abdecken durch Polyurethanfolie Montag et al. ZfPM 2007;8;101-115; Palliative Care LLL, DGP Sektion Pflege 2006 Die Wegbegleitung schwerstkranker und sterbender Menschen ist in intensiver Weise ein Weg der Gefühle: Um Patienten
angemessen begleiten zu
können, ist es wichtig,
diese Gefühle
anzuerkennen und
anzunehmen
A. Stähli: Emotionen in der Palliativpflege Praxissituation:
Während des Verbandwechsels sagt eine Patientin mit einer übel
riechenden Wunde: „Stört Sie der Geruch meiner Wunde gar
nicht? Ekeln Sie sich nicht vor mir?“
Welche Antwortmöglichkeit halten Sie für hilfreich?
„Nein, gar nicht, das macht mir nichts aus!“ „Na ja, so schlimm riecht es eigentlich gar nicht.“ „Ist es für Sie schwer, das auszuhalten?“ Palliativpflege …
… ist nicht nur ein Konzept, sondern geht neue Wege in der Pflege sterbender Menschen …betrachtet Leid, Unheilbarkeit, Krankheit, Sterben und Tod als beachtens- und lebenswert … sieht sich in der Begleitung, Pflege und Umsorgung von Menschen am Lebensende als Teil einer gemeinsamen Aufgabe Palliativversorgung und Hospizarbeit können das

Source: http://www.wundheilung.bbraun.de/documents/palliative_wv_bremen_2011_handout.pdf