Circir-05-07-03 erradicación de helicobacter-2.pmd

Erradicación de Helicobacter pylori: esquema triple
tradicional versus mismo esquema más probiótico
José Ernesto Sahagún-Flores,* Luis Salvador López-Peña,* Juan de la Cruz-Ramírez Jaimes,* Mónica Susana García-Bravo,* Rosalba Peregrina-Gómez,** Javier Eduardo García de Alba-García*** Objetivo: Determinar la eficacia del tratamiento triple conven-
Background: We undertook this study to determine the effec-
cional adicionado con lactobacilos Casei cepa Shirota en com- tiveness of triple treatment associated with lactobacillus Casei paración con tratamiento triple convencional sin lactobacilos, strain Shirota against Helicobacter pylori, in comparison with triple conventional treatment without lactobacillus.
Material y métodos: Estudio clínico, aleatorio, comparativo, que
Methods: We designed a clinical comparative randomized study
incluyó pacientes de uno y otro sexo portadores de Helicobacter that included patients of both sexes infected by Helicobacter pylori, estudiados mediante endoscopia, biopsia y serología. El pylori. Patients were studied with endoscopy, biopsy and grupo control recibió tratamiento triple tradicional con claritromi- serology. Control group received traditional triple treatment with cina, amoxicilina y omeprazol; y el grupo activo, el mismo trata- claritromicyn, amoxicilin and omeprazole, and the active group miento más lactobacilos Casei cepa Shirota. A las ocho sema- received the same treatment plus lactobacillus Casei strain nas, con la prueba del aliento se determinó la erradicación de Shirota. With the breath test at 8 weeks we determined the Resultados: El grupo activo constó de 31 pacientes, de los
Results: In the active group we included 31 patients. After
cuales en 29 (94 %) se logró erradicar Helicobacter pylori. De treatment, in 29 persons (94 %) it was possible to eradicate the 33 pacientes del grupo control se logró la erradicación en 25 Helicobacter pylori. On the other hand, the control group was (76 %). La diferencia fue estadísticamente significativa (p < comprised of 33 patients who received only the traditional triple 0.05) a favor del grupo cuyo tratamiento incluyó lactobacilos treatment; eradication was achieved in 25 patients (76 %).
Significant differences (p <0.05) were observed in favor of active Conclusiones: El tratamiento triple más lactobacilos Casei cepa
Shirota se asoció con mayor frecuencia de erradicación de Conclusions: Traditional triple treatment plus lactobacillus
Helicobacter pylori, que el tratamiento triple sólo.
Casei strain Shirota is associated with a higher frequency oferadication of Helicobacter pylori than triple treatment alone.
Palabras clave: Helicobacter pylori, gastritis, lactobacilos, tra-
Key words: Helicobacter pylori, gastritis, lactobacillus, eradi-
tamiento de erradicación, probiótico.
Introducción
El conjunto de enfermedades gastrointestinales que conforman la * Departamento de Medicina Interna y Gastroenterología, Hospital “Va- úlcera péptica, tanto gástrica como duodenal, y la gastritis, es con- lentín Gómez Farías”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los siderado un problema importante de salud que afecta fuertemente las economías de los países; en Estados Unidos se calcula que al *** Unidad de Investigación Social, Epidemiológica y de Servicios de Salud, año el impacto por gastos directos que provoca por el ausentismo Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro laboral aunado a los gastos por concepto de medicamentos es su- perior a 20,000 millones de dólares.1 La gastritis tiene una fre-cuencia en la población general que oscila de 2 a 40 %, depen- Solicitud de sobretiros:Javier Eduardo García de Alba-García, Unidad de Investigación Social, Epidemiológica y de Servicios de Salud, Cen- Hace algunos años se consideraba que la patogenia de este tro Médico Nacional de Occidente, Belisario Domínguez 1000, Guadalajara, conjunto de enfermedades se debía al papel del ácido y la pepsi- na, pero desde hace poco más de una década se considera que Tel.: (33) 3617 0060. E-mail: javier_91046yahoo.com.
numerosas alteraciones que presentan los pacientes con estas Recibido para publicación: 21-07-2006 enfermedades son consecuencias directas de la infección por una Aceptado para publicación: 12-04-2007 bacteria llamada Helicobacter pylori.3 Volumen 75, No. 5, septiembre-octubre 2007 Helicobacter pylori afecta a cerca de la mitad de la pobla- Drouin encontró que los lactobacilos Casei cepa Shirota mos- ción mundial. La gama de alteraciones relacionadas incluyen traban actividad in vitro contra Helicobacter pylori,16 hallazgo desde la dispepsia no ulcerosa hasta úlcera duodenal, úlcera gás- que sugirió incorporar el probiótico en los nuevos esquemas de trica y gastritis. Incluso se ha relacionado con cáncer gástrico y tratamiento17-21 para interferir el modo de transmisión de Heli- con algunos tipos de linfoma gástrico.3,4 Por tal motivo, esta bac- cobacter pylori,8,22,23-27 reducir el grado de prevalencia de éste teria ha cobrado en pocos años una inusitada importancia. Fue en la población (50 %), la frecuencia de las gastritis (Helicobac- descubierta en 1984 por Marshall.5 Es un bacilo gramnegativo ter pylori se ha encontrado en 90 % de los casos), eliminar un curvo, característica que le da su nombre.
factor asociado con el cáncer gástrico (Helicobacter pylori se Ante las evidencias de su relación con gastritis y úlcera pép- asocia en 70 %);28,29 en suma, para mejorar el resultado de los tica, Helicobacter pylori se constituyó en blanco de la terapia actuales esquemas de tratamiento de la úlcera péptica, eficaces antimicrobiana y en 1994 los institutos nacionales de salud de Estados Unidos establecieron la necesidad de tratar con antibió- Por lo anterior, nuestro objetivo fue determinar la eficacia del ticos a los pacientes con úlcera o gastritis e infección concurren- tratamiento triple asociando con lactobacilos Casei cepa Shiro- te.6 Desde entonces a la fecha se han intentado múltiples esque- ta, contra Helicobacter pylori en comparación con el tratamien- mas de manejo. En 1997, The Maastricht Consensus Report to convencional triple sin lactobacilos.
estableció que el estándar de oro para erradicar Helicobacterpylori consistía en una terapia triple: amoxicilina + claritromici-na por siete días + supresión de la producción ácida del estóma- Material y métodos
go por cuatro semanas;7 aunque es un buen esquema terapéuti-co, no es tolerado por algunos pacientes, además de que existe El universo de trabajo lo constituyeron los derechohabientes asis- resistencia de algunas cepas. Por ello se han establecido esque- tentes durante el año 2005, al Servicio de Medicina Interna y mas triples y cuádruples, sin embargo, los efectos han sido más Gastroenterología del Hospital “Valentín Gómez Farías”, Insti- adversos;8 entre los medicamentos están las quinolonas, como tuto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del levofloxacina, además de rabeprazol y amoxicilina, con respues- Estado, en Guadalajara, Jalisco. Suficientes para completar una muestra aleatoria, representativa, calculada con 5 % de error y La erradicación de Helicobacter pylori en pacientes diabéti- 95 % de confianza, según la fórmula de Feinstein: 2 PQ χ2/∆2, cos es menos eficaz que en los no diabéticos y se han intentado que arrojó un mínimo de 21 pacientes para cada grupo de estu- varios manejos incluyendo tinidazol + pantoprazol + claritromi- cina, sin embargo, los índices de erradicación no rebasan 80 %.9 Fueron incluidos 71 pacientes de uno y otro sexo (52 % hom- Con esquemas cuádruples se ha logrado éxito hasta en 88 %, bres y 48 % mujeres), con edades entre 20 y 65 años, escolaridad pero el incremento de los efectos secundarios no permite consi- igual o superior a la básica, historia de enfermedad ácido pépti- ca con más de seis meses de evolución, portadores demostrados El Maastricht Consensus Report,11 aceptado internacionalmente de Helicobacter pylori mediante estudio de endoscopia, mues- como la máxima autoridad para el manejo de úlcera péptica por tra histológica enviada de manera ciega al patólogo y por serolo- Helicobacter pylori, consideró que el tratamiento de elección es el gía, y que mediante consentimiento informado aceptaron parti- esquema triple amoxicilina-claritromicina-inhibidor de bomba de protones, que tiene una efectividad de 80 % y provoca menos efec- No se incluyeron mujeres embarazadas, pacientes con hemorra- tos indeseables que el tratamiento cuádruple.
gia digestiva, neoplasia o alergia a alguno de los medicamentos del Debido a que a la fecha no existe un esquema completamente esquema. Se excluyeron quienes no completaron el tratamiento.
satisfactorio para erradicar a este microbio, se han intentando otras Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a los siguien- opciones; dentro de esa búsqueda los probióticos han demostrado eficacia en algunos trastornos gastrointestinales, por lo cual po- • Grupo activo: 1 g de amoxicilina, vía oral, cada 12 horas por drían ser una alternativa en este campo.12 siete días + 500 mg de claritromicina, vía oral, cada 12 horas Los probióticos son lactobacilos que han sido utilizados en la por siete días + 20 mg de omeprazol, vía oral, cada 12 horas prevención y tratamiento de algunas patologías gastrointestina- + 8000 millones de lactobacilos Casei cepa Shirota tres veces les como la diarrea secundaria a antibióticos y la diarrea del via- jero; se han empleado como coadyuvantes en el manejo de la • Grupo tradicional: el mismo esquema medicamentoso sin constipación, la digestión de la lactosa, colitis por Clostridium dificile, en la diarrea por rotavirus, en la deficiencia de lactasa yen enfermedades inflamatorias del intestino, como enfermedad En ambos grupos se continuó con el omeprazol por 21 días de Crohn y colitis ulcerativa crónica inespecífica, así como en más (en total 28 días); mediante prueba del aliento a las ocho semanas se determinó la erradicación de Helicobacter pylori. Resultados
• Mayor y mejor tolerancia, ya que sólo 3 % de los pacientes refirió efectos indeseables, a diferencia de 40 % de los pa- En el grupo activo ingresaron 35 pacientes cuya edad osciló entre 28 y 57 años, con un promedio de 45.19 ± 8.8. Completaron el trata- Otro posible beneficio es la colonización del tracto digestivo por miento 31 pacientes (89 %), de los cuales en 29 (94 ± 8.3 %) un probiótico que al inhibir a Helicobacter pylori32,33 puede hasta se logró erradicar Helicobacter pylori. Las cuatro pérdidas de pa- cierto punto prevenir la reinfección y hacer más sustentable la erra- cientes se debieron a cambio de opinión, problemas familiares, toma dicación, al estabilizar la mucosa gástrica temporalmente.34-37 incorrecta y por presentar diarrea, sabor “metálico” y molestias Por otra parte, el porcentaje de erradicación alcanzado en abdominales después de ingerir los medicamentos (un paciente).
nuestro grupo control (76 %) es similar (p > 0.05) al indicado En el grupo tradicional ingresaron 36 pacientes con un rango por Torres y colaboradores38 con el mismo esquema triple. Am- de edad de 34 a 61 años, con un promedio de 45.34 ± 7.5. Com- bos resultados presentan casi 20 puntos porcentuales más que el pletaron el tratamiento 33 participantes y en 25 (75 ± 14.5 %) se esquema triple alternativo que utiliza metronidazol en lugar de logró la erradicación. En este grupo las tres pérdidas fueron por no alguno de los antibióticos;38 creemos que esta reducción de efi- regresar a control médico, cambio de opinión y por considerar el cacia puede ser ocasionada por la amplia utilización del antipa- paciente que el tratamiento podía estar provocando alergia.
rasitario en nuestro país, a diferencia de los países más desarro- En los grupos analizados no se presentaron diferencias esta- llados donde la prevalencia de parasitosis es menor. Esta situa- dísticas (p > 0.05) en cuanto edad, sexo y escolaridad de los ción lleva a pensar que el esquema triple alternativo más metro- participantes. La diferencia entre los porcentajes de erradicación nidazol no es recomendable para nuestro medio y que dado el fue estadísticamente significativa mediante χ2 (p = 0.04), a fa- potencial riesgo de incrementar la resistencia por Helicobacter vor del grupo activo. Las pérdidas de pacientes en ambos grupos pylori, debemos ser cautos en la prescripción de esquemas con no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
antibióticos y seguir investigando con un enfoque ecológico ysustentable de la enfermedad ácido péptica.
Discusión
La terapéutica sinérgica de antibióticos y probióticos puede ser una opción razonable, habrá que tomar en cuenta para un La alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori, su futuro que los lactobacilos Casei cepa Shirota han demostrado asociación con la enfermedad ácido péptica e incluso con el cán- eventualmente resistencia espontánea a 12 antibacterianos (in- cer gástrico, plantean la necesidad de buscar alternativas para cluidos amoxilina y metronidazol), situación que podría transfe- reducir la frecuencia de la infección, evitando la reinfección y rirse a otras bacterias, si bien continúan siendo altamente sensi- ble a los antibióticos usados comúnmente en la clínica, y, ade- A la fecha, la opción más viable es reducir la prevalencia a más, no han exhibido genes de resistencia a los antibióticos, sal- través del tratamiento mediante la terapia triple recomendada vo su plásmido de resistencia a la lactosa.36,37 por el Maastricht Consensus Report (amoxicilina-claritromi- Por último, es importante señalar que por el tipo de diseño y cina-inhibidor de la bomba de protones), supliendo alguno de muestra empleados, nuestros resultados si bien son alentadores los antibióticos por metronidazol, con lo cual se ha logrado sólo podemos extrapolarlos al tipo de población estudiada, por erradicar el Helicobacter pylori en 80 %. Cuando se utilizan lo que consideramos debe seguirse investigando para ampliar el cuatro fármacos simultáneamente la eficacia se eleva a 88 %, número de pacientes tratados adecuadamente, con el fin de acu- sin embargo, se incrementan los efectos indeseables, a tal gra- do que cerca de 40 % de los pacientes abandona el tratamien-to.10,11 En nuestra investigación, la confirmación de la presencia ini- Conclusiones
cial de Helicobacter Pylori (mediante biopsia, el estándar deoro) y de la erradicación del bacilo (mediante prueba del aliento, De acuerdo con este estudio, en la población analizada el triple cuya sensibilidad y especificidad son de 100 y 98 %, respectiva- esquema tradicional de tratamiento con probiótico se asoció con mente),31 dan validez a los resultados obtenidos, representativos mayor frecuencia de erradicación de Helicobacter pylori, que el En el grupo con el esquema terapéutico triple tradicional adi- cionado con lactobacilos Casei cepa Shirota, se erradicó el Heli-cobacter pylori en 94 % de los casos, 6 % más que con el em- Referencias
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Source: http://www.circiruj.edilaser.net/es/pdf/7505/2007-75-05-333-336.pdf