Verslag sihon kwaliteitscontrole juni 1999

Sample 51.7121.9 (Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam)
Het testmonster (bloed) was vers en ongestabiliseerd en was afkomstig van een vrouw van 74 jaar.
In 1986 was een hoog-gradig NHL (stadium III) vastgesteld waarvoor zij behandeld werd met
CHOP-kuren. Sinds 2000 namen de WBC’s toe en werd een CML gediagnostiseerd waarvoor
behandeld werd met hydrea. Voor afname leed de patiënt aan een anemie en splenomegalie. De
WBC’s waren 87.5 x 109/L, Ery’s 4.09 x 1012/L, Hb 7.0 mmol/L, Thrombo’s 41x 109/L, met een
morfologische differentiatie van segmenten 57%, lymfocyten 24%, monocyten 8% en een LUC
van 11%.
De vraagstelling was: is er sprak van een CML blastencrisis?

De diagnose bij deze patient werd bepaald door het percentage blasten dat gevonden werd op basis
van CD34. In principe is dit een conclusie gebaseerd op morfologische gronden. Echter m.b.v.
CD34 of CD34 gecombineerd met CD117 (myeloide voorlopers) kon dit percentage vastgesteld
worden. Dit betekent dat en conclusie CML-BC van myeloide blasten alleen een A-score kreeg bij
20% of meer blasten. Deze conclusie werd gegeven door 42% van de deelnemers. Daarnaast werd
de conclusie CML in acceleratie fase vergezeld van de cellijn waarin deze afwijking zich bevindt,
ook goed gerekend. Hiermee wordt tevens het nut van de weergave van het % afwijkende cellen als
ook de basis waarop dit bepaald is onderstreept.
Bij met vaststellen van een blastencrisis is het essentieel om de myeloide voorstadia die altijd in
een CML aanwezig te scheiden van de daadwerkelijke blastachtigen. Dit is goed mogelijk m.b.v.
CD45 ( zie FCM-plot). De blasten bevinden zich in de CD45dim/SS- populatie. Wanneer
positiviteit voor CD14 gevonden wordt is dan ook een verkeerde gate gezet.
CD45 gate

Figuur 1: Flowcytometrische bepaling van CD45/SS en CD34/SS van “CML-bloed”. Met
behulp van CD45/SS kunnen de blastachtigen onderscheiden worden van de overige populaties
(gate B). Myeloide en monocytaire voorlopers zijn te herkennen door intermediaire expressie van
CD45 en SS (zie pijlen). Tevens is de blastenpopulatie te herkennen in de plot van CD34/SS (rood)
en in de plot van CD13+CD33 (Blauwe populatie met lage SS).
Samenstelling totale populatie:
Differentiatie moet totaal 100% zijn. Dit werd door de meeste deelnemers goed uitgevoerd (37/55;
67%).

Mediaan van de verschillende populaties in procenten:
De deelenemers plaatsen een gate om de afwijkende populatie op basis van de volgende markers: - gate op basis van CD34 > CD34/CD117 > CD45 - 95% van deelnemers gaf myelo-monocytair als cellijn voor de afwijkende popualtie - Mediaan van het percentage afwijkende cellen: 20%! Dit impliceert een CML met een myeloide blastencrisis.
Toelichting bij score-beoordeling.
Pre-analytische fase:
Resultaat: A-score: 60%, B-score: 31%, C-score: 9%
In het algemeen behoren alle markers voor de typering van acute lymfatische en myeloide
leukemie meegenomen te worden met daarnaast markers waarmee de overige cellijnen
gedefiniëerd worden (zie www.sihon.nl). Dit betekent dat CD3, CD7, CD4, CD8; CD19, CD20,
CD10; CD13, CD14, CD15, CD33, CD36; CD41 of CD42 of CD61; CD34, CD117; HLA-DR,
TdT, MPO, cCD3, cCD79a in principe bepaald moeten zijn. Bij het ontbreken van 1 of 2 markers
resulteerde dit in een B-score, en bij meerdere in een C-score. De afwezigheid van de thrombo-
markers CD41, CD42 of CD61 is niet fout gerekend. Zoals boven beschreven is de waarde van
CD45 hoog. Dit wordt nog te weinig onderkend. Bij 30% van de deelnemers bleek de CD45
afwezig te zijn, maar is nog niet fout gerekend. CD36 is van belang voor de bepaling van de
erythrocyten/erythroblasten-contaminatie, als ook de bepaling van monocyten. Bij afwezigheid is
dit echter niet fout gerekend.
Analytische fase:
Resultaat: A-score: 51%, B-score: 40%, C-score: 9%
De mediaan van het % afwijkende cellen (blasten) is 20%. Sterke afwijking is niet fout gerekend
maar heeft wel consequenties voor de conclusie (blastencrisis of acc.fase). Hiermee samenhangend
zal ook het % positiviteit van de verschillende markers variëren met het % blasten. Daarnaast heeft
de gating een grote invloed. Voor een juiste conclusie moesten alleen de blastachtigen gegate en
geëvalueerd worden. In veel gevallen werden monocyten of precursors van monocyten
meegenomen in de gate resulterend in een gedeeltelijke positiviteit voor CD4, CD14 en / of CD36.
Dit geldt tevens voor CD34 en CD117 die in een aantallen gevallen negatief waren (zie Figuur 1).
De genoemde voorbeelden zijn als fout gerekend (B-score). TdT behoorde negatief te zijn, anders
werd een “B” gegeven. MPO was heterogeen verdeeld in de groep. Dit kan eveneens veroorzaakt
zijn door een verkeerde gating procedure, waarmee het nut van een eerste screening m.b.v. CD45
wederom bevestigd wordt (zie Figuur 1). Positiviteit voor MPO is niet fout gerekend.

Post-analytische fase:
Resultaat: A-score: 51%, B-score: 49%.
De juiste conclusie volgens de mediaan van het % blasten van de groep was CML met een
myeloide blastencrisis. Wanneer het % blasten <20% was en de cellijn waarin de balsten zich
bevinden gegeven werd in de conclusie werd dit ook goed gerekend omdat deze interpretatie van
de analyse juist is en het % blasten in principe morfologisch vastgesteld dient te worden.
Wanneer de cellijn ontbrak werd in beide gevallen een B-score gegeven. Daarnaast is CMMol met
>20% blasten onjuist (B-score). AML is in deze casus in principe ook niet juist, maar wanneer de
analyse hierbij paste is een A-score gegeven. Vermelden van alleen myeloid of myeloide blasten is
te vaag maar is toch als “A” beoordeeld.
Dr. Frank Preijers, Universitair Medisch Centrum, St Radboud.
December 2002

Referenties:
1. www.SIHON.nl

Source: http://www.cytometrie.nl/pdf/2002-2%20CML%20met%20een%20myeloide%20blastencrisis(3).pdf