Checkliste – Einweisung Diabetes-Klinik Für Kinder-/Jugend-Kurse, Pumpen-Kurse bitte extra Checkliste und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden, für Spezial-Gruppen bitte diese Checkliste und zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden (sh. www.diabetes-zentrum.de/downloads.html oder Telefon 07931 594-101). Wahlleistungen Termin am ________________________
Pflegestufe q nein q ja (welche? ________________________ )
Telefon-Nr. des Patienten q Typ 1-Diabetes mellitus q Typ 2-Diabetes mellitus
q Pankreopriver Diabetes q sonstige Formen Aufnahme-Indikation(en) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
10) Schwangerschaft: jetzt __________ SSW
11) besondere (z. B. vegan), traditionelle / kulturelle
1c ________ BZ-Werte: __________________
welche/r? __________________________________
sonstige Werte: ____________________________
12) besondere / wechselnde Belastung q nein q ja
z. B. besondere körperliche Aktivität, Schichtarbeit
welche? ___________________________________
Größe ________ cm / Gewicht ________ kg
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Bauchfell(Peritoneal)dialyse q nein q ja
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diabetische Retinopathie / Cataract q nein q ja
SH / Metformin / Acarbose / Glinide / Glitazone / DPP-4
IE/Tag ____________________________________
Insulinpumpe
q nein q ja
7) Schlafapnoe / respirat. Insuffizienz q nein q ja
sonstige: __________________________________
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Anzahl hilfebedürftige Hypos/Jahr ____________
(schwerhörig / gehörlos / blind / kognitive Beeinträchtigung /
nicht deutschsprachig?) wenn nicht deutschsprachig,
9) Fußulcus akut q nein q ja
welche Sprache? ___________________________
(wenn Fußwunde, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt)
15) Patient/-in ist eingeschrieben in DMP Diabetes
MRSA/MRE/VRE
Anbindung an Diabetol. Schwerpunktpraxis (DSP)
Risikopatient MRSA/MRE/VRE nach RKI q nein q ja
z.B. Sonde, Dialyse, Wunde, aus Pflegeheim, Krankenhaus, .
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(wenn 1 x „ja“, bitte aktuellen Abstrich übermitteln < 10 Tage alt) q amb. Behandlung in DSP ohne Erfolg
16) Patient/-in war schon stationär bei uns?
Z. n. Amputation untere Extremität q nein q ja
q nein q ja (wann? ____________________ )
Anmeldung für Spezial-Gruppe
q Hypoglykämie-Wahrnehmung q Hypoglykämie-Angst q Diabetes-Akzeptanz
Für Spezial-Gruppen bitte noch zusätzliche Anmeldeunterlagen verwenden (siehe www.diabetes-zentrum.de/downloads.html oder Telefon 07931 594-517)
Zusätzliche Informationen für die Krankenhausbehandlung: (Befund / psychosoziale Probleme) _____________________________________________________________________________________________________
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Herrn Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas Haak Diabetes Klinik Bad Mergentheim Postfach 12 43 97962 Bad Mergentheim Telefax: 07931 594 111
DRESDEN - Samstag, 3. April 2010 Aufgalopp 2010 der Dresdner Morgenpost 14.30 Uhr Kategorie F - 1500 m Ehrpr. u. 2.600 € (1.550, 550, 350, 150). Ehrenpreis dem Besitzer, Trainer und Reiter des Siegers. Das Grundgewicht wurde nach Abschluss der Vorstarterangabe um 1 kg erhöht. Für 4-jährige und ältere Pferde, die seit 1.5.2009 kein Rennen der Kategorie A-E gewonnen haben und s
SAFETY DATA SHEET Engemycin® Page 1 of 5 Section 1: Identification of the Substance and Supplier Product name Engemycin Liquid containing 8-23% oxytetracycline hydrochloride Recommended use Veterinary broad-spectrum antibiotic injection for use in horses, cattle, sheep, pigs, dogs and cats. Company details MSD Animal Health, 33 Whakatiki Street, Upper Hu