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896 Schattauer 2009
Leitlinie der DMKG
Behandlung der Migräne und idio-
pathischer Kopfschmerzsyndrome
in Schwangerschaft und Stillzeit
Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-
gesellschaft
U. Bingel1; S. Evers2; F. Reister3; F. Ebinger4; W. Paulus5
1Abteilung für Neurologie, Neurozentrum, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; 2Klinik und Poliklinik für Neuro-
logie, Universitätsklinikum Münster; 3Universitätsfrauenklinik Ulm, Sektion Geburtshilfe; 4Zentrum für Kinder- und
Jugendmedizin, Schwerpunkt Pädiatrische Neurologie, Universitätsklinikum Heidelberg;
5Institut für Reproduktionstoxikologie, Krankenhaus St. Elisabeth, Ravensburg
lenz der Migräne bei Frauen liegt zwischen 15 Schlüsselwörter
Keywords
und 25% und erreicht ihren Gipfel zwischen Migräne, Kopfschmerzen, Schwangerschaft, Migraine, headache, pregnancy, lactation dem 30. und 40. Lebensjahr (52, 61, 68, 69). Da eine medikamentöse Behandlung häufig Zusammenfassung
nötig ist, um eine Migräne suffizient zu be- Migraine and other idiopathic headaches can handeln, ergibt sich die Frage nach einer ver- schmerzen können während der Schwanger- occur during pregnancy and lactation. A drug träglichen und vor allem sicheren Therapie schaft und Stillzeit auftreten. Eine medika- treatment is often limited by specific contrain- der Migräne in Schwangerschaft und Stillzeit. mentöse Behandlung ist häufig durch spezifi- dications. On the other hand, it can be necess- Da die Migräne selbst in den meisten Fällen sche Kontraindikationen erschwert, anderer- ary to treat severe headaches during these kein relevantes eigenständiges Risiko für das seits kann es notwendig sein, starke Kopf- times by drugs. In this guideline, recommen- ungeborene Leben darstellt, ist bei jeder me- schmerzen auch während dieser Zeiten zu be- dations for the treatment of acute headaches dikamentösen Maßnahme eine sorgfältige handeln. In dieser Leitlinie werden differen- and for drug prophylaxis in different idio- zierte Empfehlungen für die Akutmedikamen- pathic headache disorders are presented. und einem möglichen negativen Einfluss zu tion und die medikamentöse Prophylaxe bei Substance of first choice for acute treatment treffen. Im Weiteren wird auch auf die Be- verschiedenen idiopathischen Kopfschmerzen during pregnancy is paracetamol, NSAIDs can gegeben. Substanz der ersten Wahl zur Akut- only be taken during the second trimenon. therapie in der Schwangerschaft ist Paraceta- During lactation, ibuprofen is drug of first mol, NSAR können nur im mittleren Trimenon choice. For the drug prophylaxis of migraine eingenommen werden. In der Stillzeit ist Ibu- and other headache disorders, metoprolol and Die Empfehlungen in dieser Leitlinie ori- profen unbedenklich. In der medikamentösen amitriptylin are the most secure substances. entieren sich an der bestehenden evidenzba- Prophylaxe von Migräne und anderen Kopf- sierten Leitlinie der Deutschen Migräne- und schmerzen können Metoprolol und Amitripty- Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) zur Behandlung der Migräne und an den anderen Leitlinien der DMKG zur Be- Korrespondenzadresse
Treatment of migraine and other headaches dur-
ing pregnancy and lactation – guidelines of the
German Migraine and Headache Society
kannten teratogenen Risikos der einzelnen Nervenheilkunde 2009; 28: 896–906
Substanzen. Die Leitlinie ist von den Autoren Albert-Schweitzer-Str. 33, 48129 Münster gemeinsam auf Grundlage eines ersten Ent- wurfs der Erstautorin erstellt worden. Dabei wurden die wissenschaftlichen Studien zur Bewertung des Einsatzes der einzelnen Sub-stanzen in der Schwangerschaft und Stillzeit Diese Leitlinie beruht auf dem aktuellen Wis- optionen in Schwangerschaft und Stillzeit. durch eine Recherche in den Datenbänken sensstand über die wechselseitige Beeinflus- Die Migräne betrifft überwiegend Frauen MedLine, Scien Citation Index und Embase während ihrer reproduktiven Jahre und ge- ermittelt. Der Text ist abschließend vom Prä- schen Kopfschmerzsyndromen mit der hört zu den häufigsten Erkrankungen in die- ser Phase überhaupt. Die Lebenszeitpräva- U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
schaft. Bei ca. 20% der Patientinnen kommt Migräne in der Stillphase
Migräne in der Schwanger-
es zu einem kompletten Sistieren der Migräne schaft und Stillzeit
während der Schwangerschaft (14, 23, 28, 36, Stillen führt nach klinischer Erfahrung und 42, 53, 57). Typischerweise tritt diese Verbes- einer großen prospektiven Studie zufolge zu Einfluss der Migräne auf die
serung der Migräne nach dem ersten Trime- einer anhaltenden Stabilisierung der Migrä- Schwangerschaft
ne, die mit der Phase während der Schwan- non nicht zu einer Verbesserung der Migräne, Anhand der zu dieser Fragestellung vorlie- persistiert diese häufig durch die weitere gleichbar ist (40). Passend dazu konnte ge- genden Daten ist davon auszugehen, dass die Schwangerschaft und das Wochenbett hin- zeigt werden, dass es bei allen Frauen, die Migräne mit oder ohne Aura keinen negati- nicht stillten, ausnahmslos zu einer Wieder- ven Einfluss auf das Ergebnis einer Schwan- Insbesondere Frauen mit einer Migräne kehr der Migräne innerhalb des ersten post- gerschaft bei sonst gesunden Frauen hat (36, ohne Aura erleben eine Verbesserung wäh- partalen Monates kam, während dies nur bei 46, 71, 74). Leider liegen bis heute ausschließ- rend der Schwangerschaft. Dies betrifft vor 43% der stillenden Frauen der Fall war (57). lich retrospektive Studien zu diesem Thema allem Frauen mit einer menstruellen oder Allerdings kehrt die Migräne dann häufig mit vor, sodass zu diesem Aspekt nicht abschlie- menstruell assoziierten Migräne (28, 42, 57). ßend Stellung genommen werden kann. Es ist Die Migräne mit Aura neigt dagegen dazu, nicht auszuschließen, dass rezidivierende auch während der Schwangerschaft zu persis-
schwere Migräneattacken einen negativen tieren (28). Frauen mit einer Migräne ohne Pathophysiologie
Einfluss auf Embryo oder Fötus haben kön-
Aura können in der Schwangerschaft ihre ers- nen. Nur in einer Studie fand sich ein nicht te Attacke mit Aura erleben (13, 74). Bei einer Es besteht kein Zweifel an einem Zusammen- reproduzierter Zusammenhang zwischen Erstmanifestation der Migräne innerhalb der hang zwischen der Migräne und den weibli- schwerer Migräne innerhalb der ersten bei- Schwangerschaft kommt es gehäuft zum Auf- treten einer Migräne mit Aura (17, 37). Beim terschiedlichen Häufigkeit der Migräne bei talen Gliedmaßenabnormalitäten (limb defi- erstmaligen Auftreten von Migräne mit Aura Männern und Frauen wird dieser durch die ciencies). Einschränkend muss angemerkt in der Schwangerschaft sollten alternative Ur- fluktuierende Migräneprävalenz innerhalb werden, dass diese Studie zwar eine große sachen der Symptomatik (z. B. Sinusvenen- Fallzahl vorweist, aber für den Einfluss ande- thrombose oder Präeklampsie) sorgfältig ab- zyklus der Frau illustriert. Dazu gehören das rer unabhängiger Variablen sowie die Ein- geklärt werden. Eine Präeklampsie kann sich Phänomen der menstruellen Migräne, der nahme von Medikamenten nicht ausreichend einer Migräne mit visueller Aura ähnlich mit überwiegend positive Verlauf der Migräne bei Kopfschmerzen und visuellen Phänomenen stabilen Hormonverhältnissen wie in Es gibt Hinweise auf eine Assoziation von wie Schleiersehen, Skotomen oder Flacker- Schwangerschaft, Stillzeit und nach der Me- nopause sowie der Einfluss von exogen zuge- eklampsie bzw. Eklampsie (8, 39, 43, 56). In führten Hormonen wie oralen Kontrazeptiva einer Fall-Kontrollstudie mit 244 Frauen mit Migräne in der postpartalen Phase
Präeklampsie und 470 gesunden, normoten- ersatztherapie auf die Migränefrequenz. siven Kontrollen ergab sich für Frauen mit Migräne ein 1,8-fach erhöhtes Risiko für das Kopfschmerzen kommen in der ersten Woche tuationen des Östrogenspiegels, insbesonde- Auftreten einer Präeklampsie. Übergewichti- nach der Geburt sehr häufig vor und betref- re ein plötzliches Absinken des Östrogenspie- ge Migränepatientinnen hatten sogar ein fen 30 bis 40% aller Frauen (58, 67), also nicht gels nach längerer Exposition mit endogenen zwölffach erhöhtes Risiko für eine Präe- nur Migränepatientinnen. Beim erstmaligen oder exogen verabreichten Östrogenen, für klampsie gegenüber schlanken gesunden Auftreten von Migräne mit Aura im Wochen- einen Teil der Frauen sehr potente Migränet- bett müssen alternative Ursachen der Symp- rigger bilden (35, 63–66). Im Gegensatz dazu deutlicht die Notwendigkeit einer sorgfälti- tomatik sorgfältig abgeklärt werden. So kann stellen die stabilen, hochnormalen Östrogen- z. B. eine Präeklampsie auch mehrere Tage spiegel durch plazentares Östrogen einen visuelle Phänomene) und Vorboten bzw. nach der Geburt auftreten. Bei Frauen mit ei- Schutz gegen die Migräne dar und tragen zu ner bekannten Migräne mit Aura sollten un- dem positiven Verlauf der Migräne im zwei- klare oder auffällige Auraphänomene sorgfäl- ten und dritten Trimenon bei. Kurz nach der tig evaluiert werden, um eine mögliche ischä- Geburt kommt es zu einem raschen Absinken Einfluss der Schwangerschaft auf
mische Genese nicht zu übersehen. Das Risi- der hohen Östrogenspiegel der vorangegan- die Migräne
ko für schwangerschaftsassoziierte Schlag- genen Schwangerschaft, was das Wiederauf- anfälle ist bei Migränepatientinnen erhöht, treten der Migräne in der postpartalen Phase Sowohl retrospektiven als auch prospektiven dies ist jedoch wahrscheinlich kein spezi- erklären kann. Der protektive Effekt des Stil- Studien zufolge verzeichnen 50 bis 80% der fischer Effekt der Kombination von Migräne lens hängt am ehesten mit den stabilen, eher Migränepatientinnen eine Verbesserung ih- und Schwangerschaft, sondern ein allgemei- niedrig normalen Östrogenspiegeln zusam- rer bestehenden Migräne in der Schwanger- nes Risiko der Migräneveranlagung (32). men, solange die Ovulation durch das Stillen 898 U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
gehemmt wird. Im Mittel kommt es bei stil- an dem Ende der 1970er-Jahre eingeführten Planungsphase einer
lenden Frauen erst nach 189 Tagen zur ersten Klassifikationssystem zur Abschätzung des Schwangerschaft
postpartalen Ovulation, während diese bei medikamentenassoziierten Risikos in der nicht stillenden Frauen nach durchschnitt- Schwangerschaft der FDA (31). Diese Katego- Die Empfindlichkeit des Embryos gegenüber rien (A, B, C, D und X) sind zwar für eine gro- toxischen Einflüssen hängt von seinem Ent- Hormonelle Veränderungen sind sicher be Einordnung hilfreich, werden aber zuneh- wicklungsstadium ab. In den ersten beiden nur ein, wenn auch relevanter Baustein, der mend als unzureichend betrachtet (Public Wochen nach Konzeption werden eventuelle für die Veränderungen der Migräne ohne Au- Affairs Committee of the Teratology 2007), Schäden aufgrund der Pluripotenz der Zellen ra während der Schwangerschaft und Stillzeit da sie keine tatsächliche Risikoquantifizie- repariert oder die Frucht stirbt ab. Das Fehl- verantwortlich ist. Die Schwangerschaft geht rung oder die Beurteilung einer individuellen bildungsrisiko in dieser Phase wird für gering mit weiteren verschiedenen physiologischen Kosten/Nutzen-Abwägung erlauben. Auch gehalten (Alles-oder-nichts-Prinzip). Die und psychologischen Veränderungen einher die in Deutschland übliche Klassifizierung größte Sensibilität des Embryos gegenüber wie veränderte Muskelanspannungen, Ver- der „Roten Liste“ in elf Kategorien lässt keine exogenen Noxen besteht während der Orga- änderungen des Schlaf-wach-Rhythmus, Ver- nogenese (Tag 15 bis 56 nach Konzeption). In änderungen von Stress- und Hypoglykämie- empfehlung und Bewertung einer zurücklie- dieser Phase werden die meisten Fehlbildun- antworten, die auch hierzu beitragen können. genden Exposition zu. Daher propagiert die gen ausgelöst. Diese Phase ist aber gerade die, internationale Fachgesellschaft für Teratolo- in der einige Frauen noch nicht wissen, dass gie heute eine differenzierte, ausformulierte sie schwanger sind. Aus diesem Grund sollte Therapie in der Schwanger- Bewertung des Risikos der einzelnen Sub- die Exposition gegenüber Medikamenten
schaft: Prinzipien
stanzen, die zwischen einer Therapieempfeh- schon in der Planungsphase einer Schwanger- lung einerseits und einer zurückliegenden schaft auf ein Minimum reduziert und auf Die Therapie der Migräne in der Schwanger- Exposition andererseits unterscheidet. An den Einsatz möglichst „sicherer“ Substanzen schaft beruht auf den gleichen Prinzipien wie dieser Empfehlung orientiert sich diese Leit- beschränkt werden. Die Strategien zur Be- die Therapie außerhalb der Schwangerschaft, linie. Soweit nicht anders gekennzeichnet handlung einer akuten Kopfschmerzattacke also auf der Kombination einer symptomati- gründet sich die Abschätzung des teratoge- in der Schwangerschaft sollten schon in der nen Risikos der einzelnen Substanzen auf der kutiert werden. Idealerweise sollte (bis auf gräneattacke mit vorbeugenden Maßnahmen Trotz des Anspruchs einer möglichst all- Ausnahmen) eine prophylaktische Therapie (Prophylaxe) mit dem Ziel der Reduktion von gemeinen Gültigkeit einer Leitlinie muss in in der Planungsphase einer Schwangerschaft Attackenfrequenz und -intensität. Aufgrund dem speziellen Fall der Therapie in der beendet werden und stattdessen nicht medi-nachvollziehbarer ethischer und praktischer Schwangerschaft die individuelle Therapie- kamentöse prophylaktische Therapieverfah- Limitationen bei den Wirksamkeitsprüfun- entscheidung in der Hand des behandelnden ren wie die regelmäßige Anwendung eines gen während der Schwangerschaft gibt es kei- Arztes liegen. In diesem Zusammenhang ist Entspannungsverfahrens oder die Ausübung ne evidenzbasierte Therapie. Es wird viel- darauf hinzuweisen, dass die Mehrzahl der von regelmäßigem Ausdauersport zum Ein- mehr bei der medikamentösen Therapie der genannten Medikamente aus genannten fo- Migräne in der Schwangerschaft die Annah- rensischen Gründen nicht für die Behand- me zugrunde gelegt, dass sich die Wirksam- lung in der Schwangerschaft zugelassen ist. Frauen in der Planungsphase zur Prävention In schwierigen Fällen, insbesondere wenn von Neuralrohrdefekten die Einnahme von schaft nicht wesentlich von der außerhalb der in der Schwangerschaft eine Dauermedikati- Folsäure (400 μg pro Tag) empfohlen, bei Risi- on von nur eingeschränkt empfohlenen Me- kokollektiven (familiäre Häufung bzw. Neu- dikamenten notwendig scheint, empfiehlt ralrohrdefekten, medikamentöse Interaktion sich die Kontaktaufnahme mit einer der re- mit dem Folsäuremetabolismus, z. B. unter Risikoabschätzung
produktionstoxikologischen Beratungsstel- Valproat, Carbamazepin, Lamotrigin) wird len, welche in der Regel kurzfristig eine indi- viduelle Einschätzung der Risikolage anhand mit 5 mg Folsäure pro Tag angeraten (15). menteneinnahme assoziierten Risikos auf der aktuellsten Literatur erstellen und ent-Beipackzetteln ist häufig weder für die Betrof- fenen noch den behandelnden Arzt hilfreich. grund ihrer langjährigen Erfahrung mittra- Medikamentöse Therapie
Der Hinweis „kontraindiziert in der Schwan- gen können. Entsprechende Adressen sind im gerschaft“ kann z. B. sowohl auf ein tatsäch- Bei der Akutmedikation der einzelnen Migrä- liches teratogenes Potenzial als auch auf eine neattacke stehen nach den aktuellen Empfeh- mangelnde Datenlage zur Sicherheit hinwei- handlung die Analgetika (Nichtopioidanal- Weltweit orientieren sich die meisten The- rapieempfehlungen für die Schwangerschaft den 5-HT1B/1D-Agonisten (Triptane). Für die U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
Schwangerschaft und Stillzeit können folgen- überzeugende Daten, die die Sicherheit dieser gen von Paracetamol, als vertretbar (22), wobei Substanz in der Schwangerschaft belegen. aufgrund der vorliegenden Daten Ibuprofen Für ASS gibt es ausreichende Daten zur Si- und Diclofenac der Vorzug gegenüber Napro- Schwangerschaft und Stillzeit das Mittel cherheit der Anwendung insbesondere im xen gegeben wird. Nach der 30. SSW ist die Ein-der ersten Wahl zur Behandlung der aku- zweiten Trimenon. Im dritten Trimenon ist die nahme der NSAR mit einem vorzeitigen Ver- Substanz in Hinblick auf die thrombozyten- schluss des Ductus arteriosus Botalli assoziiert funktionshemmende Wirkung, vermehrte Blu- und sollte möglichst vermieden und wenn nö- sind im zweiten Trimenon ebenfalls zuläs- tungsneigung und das Risiko eines vorzeitigen tig auf Einmalgaben beschränkt werden. Ibu- sig. Im ersten Trimenon sind sie nur als Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli kon- profen, Diclofenac und Naproxen treten nicht Mittel der 2. Wahl zur gelegentlichen An- traindiziert. In der Stillzeit ist ASS aufgrund sei- oder minimal in die Muttermilch über; Ibupro- wendung, z. B. bei Versagen von Paraceta- nes Übertrittes in die Muttermilch nicht zu fen ist in der Stillzeit Mittel erster Wahl. mol ebenfalls vertretbar. Naproxen sollte empfehlen. Auch für Ibuprofen, Diclofenac Die Datenlage zur Beurteilung des Risikos nur beim Versagen von Paracetamol und und Naproxen gibt es ausreichende Daten, die der Coxibe in der Schwangerschaft und Still-der anderen NSAR zur Anwendung kom- die Sicherheit im zweiten Trimenon unterstüt- zeit ist unzureichend. Die Einnahme von Me- men. Im dritten Trimenon sollte auf die zen. Im ersten Trimenon wird ein möglicher tamizol war in zwei epidemiologischen Studi-Einnahme von NSAR möglichst verzichtet Zusammenhang mit einer leicht erhöhten en mit einem erhöhten Risiko für kindliche Spontanabortrate diskutiert (für Naproxen Tumore assoziiert. Insgesamt ist die Datenla- In der Stillzeit ist Ibuprofen (neben Para- gibt es zusätzlich Hinweise für einen möglichen ge unzureichend, sodass Metamizol in der Zusammenhang mit orofazialer Spaltbildung). Die Einnahme von Sumatriptan ist im 2. Daher gilt im ersten Trimenon nur die gele- kann. Auch in der Stillzeit sollte Metamizol gentliche Einnahme von NSAR, z. B. bei Versa- onsstellung (das heißt, anders nicht be-handelbare Attacken mit starken Schmer-zen und Begleitsymptomen) vertretbar. In Tab. 1 Akuttherapie der Migräneattacke in Schwangerschaft und Stillzeit: Übersicht über Analgetika
der Stillzeit wird eine achtstündige Still- Therapie Schwangerschaft
Stillzeit
Dimenhydrinat ist das Antiemetikum der ersten Wahl zur Behandlung von migräne- (Tabletten, Brausetab- Indikationsstellung. letten, Kautabletten, schaft und Stillzeit. Metoclopramid ist als Reservemittel (2. Wahl) ebenfalls in bei- Die Datenlage zur Beurteilung des Risikos vorzeitigen Verschlusses des Ductus Ibuprofen ist für Neugeborene In der Stillzeit können außer Paracetamol Niedrig potente Opioide, welche aufgrund samkeit üblicherweise keinen Stellenwert stellen ein sicheres Reservemedikament Naproxen Paracetamol, NSAR und ähnliche
Substanzen
Paracetamol ist die sicherste analgetische bis 1 000 mg Substanz in der Schwangerschaft. Es wird seit über 40 Jahren zur Schmerzbehandlung in der Schwangerschaft verwendet und es gibt 900 U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
Tab. 2 Akuttherapie der Migräneattacke in Schwangerschaft und Stillzeit: Übersicht über die Triptane
Geburtenrate, Fehlgeburten oder größere Fehlbildungen gefunden (62). O’Quinn und Kollegen untersuchten prospektiv die Therapie Schwangerschaft
Stillzeit
triptan subkutan in der Schwangerschaft ver- wendet hatten; auch hier ergab sich kein Un- terschied in Hinblick auf die verschiedenen Zielvariablen (45). In einer einzigen Studie zeigten sich Hinweise auf ein leicht erniedrig- nahme (46). Diese Ergebnisse sind bis heute ebenfalls kein Anhalt für Teratogeni- chende Datenlage in der Stillzeit. Es gibt keine Hinweise auf mögliche uner- wünschte Wirkungen von Sumatriptan beim gestillten Säugling. Die kurze Halbwertzeit des Medikamentes in Kombination mit einer unregelmäßigen Anwendung lassen eine sol- che nicht vermuten. Nach subkutaner Injekti- on bei fünf stillenden Müttern wurde ein Übergang von 3,5% der mütterlichen Dosis auf den Säugling ermittelt. Da die Bioverfüg- barkeit von Sumatriptan nach oraler Gabe nur 14% beträgt, ist darunter mit einer noch geringeren Exposition des Säuglings zu rech-nen. Verwirft man die Muttermilch in den ersten acht Stunden nach Anwendung von beim Neugeborenen bis hin zur Agranulozy- ben keinen Hinweis darauf, dass die „ver- Sumatriptan, kann man eine kindliche Expo- tose nicht eingenommen werden. Eine Über- sehentliche“ Einnahme von Sumatriptan sition weitgehend vermeiden (73). sicht über den Einsatz der NSAR und ähn- (meist in der Zeit, in der die Schwangerschaft Mittlerweile liegen auch ca. 100 Beobach- noch nicht bekannt war) mit negativen Fol- gen für die Schwangerschaft oder das Neu- triptaneinnahme vor, welche nicht auf ein te- geborene assoziiert ist. Innerhalb der zwi- ratogenes Risiko der Substanzen hinweisen Triptane
schen 1996 und 2008 dokumentierten (Rizatriptan Pregnancy Registry; 24). Die Schwangerschaften betrug das Risiko von Stichprobe ist noch zu klein, um hieraus Nach wie vor sind Triptane in der Schwanger- Fehlbildungen nach Exposition im ersten Tri- Empfehlungen abzuleiten. Dies gilt auch für schaft nicht zugelassen. Es wurden aber seit menon in einem Kollektiv von 516 Schwan- die anderen Triptane. Zusammenfassend er- Einführung des ersten Triptans Schwanger- gerschaften 4,4% (95%-Konfidenzintervall laubt diese Datenlage folgende Empfehlung schaftsregister eingerichtet, in denen alle ge- 2,7-7,0%), was dem Risiko von 3 bis 5% in- meldeten Fälle einer Einnahme von Tripta- nen während der Schwangerschaft erfasst spricht. Diese Daten weisen darauf hin, dass ● Frauen, bei denen sich unter der Einnah-wurden mit dem Ziel, Hinweise für die mög- liche Teratogenität der Substanzen zu gewin- frühen Schwangerschaft kein signifikantes te- nen. Zusammenfassend weisen die bisherigen ratogenes Risiko ausgeht. Dennoch kann ge- Befunde nicht auf ein erhöhtes Risiko ange- genwärtig nicht ausgeschlossen werden, dass borener Missbildungen oder vermehrter es eine geringe Zunahme einzelner spezi- ben, können in Hinblick auf eine mögli- Komplikationen bei Schwangerschaft oder fischer Probleme geben könnte. darüber informiert werden, dass nach ak- nen hin (25, 33, 46). Für Sumatriptan liegen datenbank wurde das Risiko der Einnahme tueller Datenlage kein Risiko für den sich mittlerweile über 1 200 dokumentierte Expo- von Sumatriptan in der Schwangerschaft von entwickelnden Embryo zu erwarten ist. Es sitionen im ersten Trimenon ohne Anhalt für verschiedenen Autoren untersucht: In einer Sumatriptan (Erstzulassung in den USA Unterschiede zwischen Frauen, die während 1992) ist das Triptan mit den meisten doku- der Schwangerschaft Triptane eingenommen ● Im ersten Trimenon sollte aufgrund der mentierten Schwangerschaften. Die Daten hatten, und krankheitskorrelierten Kontrol- der Sumatriptan-Sicherheitsdatenbank erge- len sowie Normalpersonen in Bezug auf die U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
Im zweiten und dritten Trimenon ist die dung werden insbesondere niedrig potente haltung gegeben werden sollte. Doxylamin Einnahme von Sumatriptan (in rektaler, Opioide in der Praxis zum Teil als Reserveme- gilt ebenfalls als sicheres Antiemetikum zur oraler und intranasaler Form) unter enger dikament eingesetzt, insbesondere wenn z. B. Indikationsstellung (schwere, beeinträch- in der Frühschwangerschaft alternative The- Stillzeit, allerdings gibt es für Doxylamin kei- tigende Attacken, insbesondere mit Erbre- ne Evidenz im Rahmen der Migräneattacke. Als Reservemedikament ist die sporadische NSAR) in individueller Rücksprache mit Steroide
(19, 60), aufgrund der umfangreicheren Er- fahrungen und in Hinblick auf das potenziel- In der Stillzeit ist eine sporadische Ein- Bei sehr schweren oder länger andauernden le Auftreten von extrapyramidalen Neben- nahme von Sumatriptan vertretbar. Eine Migräneattacken in der Schwangerschaft wirkungen durch MCP ist Dimenhydrinat je-achtstündige Stillpause (Verwerfen der können auch Steroide gegeben werden. Wenn doch vorzuziehen. Die Datenlage für Dompe- Milch) nach der Einnahme reduziert die sich die Gabe auf maximal drei Einzeldosen ridon in der Schwangerschaft ist unzurei-Exposition des Säuglings auf ein Mini- (das heißt, an drei Tagen) von (Methyl-)Pred- nisolon in einer Dosis von bis zu 500 mg be- Aufgrund der unzureichenden Datenlage schränkt, besteht keine Gefährdung. kann für die anderen Triptane keine Emp- Prophylaktische Therapie
fehlung für die Anwendung in Schwanger-schaft und Stillzeit ausgesprochen werden. Antiemetika
Bis auf Ausnahmen sollte eine prophylakti- me von Triptanen entstanden sind oder in Die Gabe prokinetischer Antiemetika wie nungsphase einer Schwangerschaft beendet denen Triptane eingenommen worden sind, Domperidon und Metoclopramid (MCP) werden und stattdessen nicht medikamentö- bessert nicht nur die vegetativen Begleit- se prophylaktische Therapieverfahren wie die schaftsregister gemeldet werden, um die symptome, sondern kann über eine Wieder- anregung der passageren Gastroparese wäh- nungsverfahrens oder die Ausübung von re- licherweise in Zukunft eine allgemeine rend der Migräneattacke zu einer verbesser- Empfehlung für die Triptane in der Schwan- ten Resorption und Wirkung von Analgetika kommen. Dies ist insbesondere deshalb ver- und Triptanen führen (55, 59). MCP besitzt tretbar, weil die häufigere Migräne ohne Aura darüber hinaus eine geringe eigenständige einen positiven Verlauf mit der Schwanger-antinozizeptive Wirkung (21). Dimenhydri- Ergotaminhaltige Substanzen
nat ist das Antiemetikum der 1. Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft und in der Still- Schwangerschaft und Stillzeit beruht damit Ergotaminhaltige Substanzen werden in der zeit. Die Substanz wird seit vielen Jahren oh- auf Triggervermeidung, Ausdauersport sowie aktuellen Leitlinie der DMKG und DGN nur ne Hinweise auf negative Einflüsse auf die Entspannungsverfahren (z. B. progressive noch in der zweiten Wahl bei besonders lan- Schwangerschaft oder die Geburt eingesetzt. Muskelrelaxation nach Jacobson) und Bio- gen oder anders nicht behandelbaren Migrä- Allerdings wird zum Teil ein wehenfördern- feedback, welche außerhalb der Schwanger- neattacken empfohlen. In Schwangerschaft der Effekt diskutiert, weswegen Dimenhydri- schaft ihre Evidenz erwiesen haben (4, 11). und Stillzeit ist ihre Anwendung aufgrund nat bei Frühgeburtsgefährdung mit Zurück- Bei Patientinnen mit einer bekanntermaßen der uterotonischen und vasokonstriktori-
schen Wirkung und der damit verbundenen
fetalen Minderperfusion und Fehlgeburt Tab. 3 Akuttherapie der Migräneattacke in Schwangerschaft und Stillzeit: Übersicht über die
(bzw. intrauterinem Fruchttod) sowie einer Antiemetika
Schädigung des Neugeborenen kontraindi-
Therapie Schwangerschaft
Stillzeit
Anwendung vertretbar. Mittel der Wahl in der Stillzeit. Evidenzlage zur Wirksamkeit üblicherweise keinen Stellenwert in der Behandlung der Mi- gräne. Aufgrund der langjährigen Erfahrung bei der Anwendung dieser Substanzen in der Schwangerschaft ohne Hinweise auf negative 902 U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
schwer zu kontrollierenden Migräne oder ei- Schwangerschaft kontraindiziert. In der teneinnahme informiert sein, da es ansonsten ner Migräne, die über den ersten Trimenon Stillzeit ist die Anwendung unbedenklich. zu Fehlinterpretationen der CTG-Kurve kom- hinaus hochfrequent ohne suffizientes An- Für die außerhalb der Schwangerschaft men kann (geringere Oszillation, niedrigere etablierten anderen Prophylaktika (z. B. Baseline). Bei präpartaler Einnahme ist nach tiert, kann auch in der Schwangerschaft auf Flunarizin, Topiramat) kann aufgrund der Geburt beim Säugling auf das vermehrte Wunsch der Patientin eine medikamentöse Risiko von Hypoglykämien zu achten; dieses ist prophylaktische Therapie durchgeführt wer- bei Einnahme während der Stillzeit gering. den (ǠTab. 4). Hierfür können folgende Empfehlungen gegeben werden: Betablocker
Amitriptylin
Eine prophylaktische Therapie mit Mag-nesium sollte als erste Maßnahme ver-sucht werden. Die Einnahme von Metoprolol ist nach sorgfäl- Für die zur Migräneprophylaxe übliche Dosis Unter enger Indikationsstellung ist die tiger Indikationsstellung grundsätzlich in allen von 25 bis 75 mg Amitriptylin pro Tag sind Phasen der Schwangerschaft sowie auch der keine teratogenen Effekte oder andere rele- Stillzeit vertretbar. Da unter der Einnahme von zeit zur prophylaktischen Therapie der Atenolol Störungen der uteroplazentalen Per- schrieben worden. Da auch der Übertritt in fusion und fetale Wachstumsstörungen berich- die Muttermilch gering ist, ist eine Migräne- Als Substanz der zweiten Wahl ist auch die tet wurden (10) und nicht auszuschließen ist, prophylaxe mit Amitriptylin in allen Phasen Gabe des trizyklischen Antidepressivums dass es sich um einen Klasseneffekt handelt, ist der Schwangerschaft sowie der Stillzeit unter Amitriptylin in niedriger Dosis (25 bis 50 auch bei der Einnahme von Metoprolol sorg- strenger Indikationsstellung vertretbar. Da mg) in allen Stadien der Schwangerschaft fältig auf die uteroplazentare Perfusion und das fetale Wachstum zu achten. Bei der Einnahme gen von Amitriptylin vor der Geburt ver- Valproat ist aufgrund bekannter teratoge- von Metoprolol im dritten Trimenon muss der schiedene vorübergehende Komplikationen ner Nebenwirkungen in der gesamten Geburtshelfer unbedingt über die Medikamen- wie Tachyarrhythmie, Tachypnoe, Zyanose, Tremor, Trinkschwäche, Konvulsionen und Harnverhalt beschrieben worden sind, wird Tab. 4 Therapie der Migräne in Schwangerschaft und Stillzeit: Übersicht über die prophylaktisch empfohlen, Amitriptylin in den Wochen vor
der Geburt möglichst auf eine moderate Do-sis (z. B. 25 bis 50 mg) zu reduzieren. Therapie Schwangerschaft
Stillzeit
Magnesium
Auch wenn die Datenlage für die Wirksam- keit von Magnesium zur Migräneprophylaxe widersprüchlich ist (49, 50), sollte diese im Hinblick auf die Unbedenklichkeit dieser Therapie für die Schwangerschaft und Still- zeit als erste Wahl, insbesondere bei einer grenzwertigen Indikation für eine medika- mentöse prophylaktische Therapie in der Schwangerschaft versucht werden. Die emp- fohlene Dosis beträgt wenigstens 600 mg. Zyanose, Tremor, Trinkschwäche, Konvulsionen, Harnverhalt. Andere Substanzen
Auch für niedrig dosiertes ASS (100 bis 300 mg pro Tag) ist die Datenlage hinsichtlich der Mi- gräneprophylaxe begrenzt. In der Schwanger- schaft wurde es zur Prophylaxe einer Prä- eklampsie eingesetzt und erscheint in Schwan- gerschaft (in den ersten beiden Trimenons) und Stillzeit ausreichend sicher. Valproinsäure ist im Rahmen der Migränebehandlung auf- U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
grund des bekannten teratogenen Risikos und ist bislang nicht wissenschaftlich untersucht men. Dies unterstreicht umso mehr die Not- der negativen Einflüsse auf die neurologische worden. Prinzipiell bestehen keine Bedenken wendigkeit einer suffizienten medikamentö- Entwicklung in der gesamten Schwangerschaft gegen einen Therapieversuch, wenn der Aku- sen Therapie auch während der Schwanger- kontraindiziert. Die äußerst selten notwendige punkteur Erfahrungen mit der Behandlung schaft. Die Tatsache, dass einige Patientinnen aus Sorge, ihre Attacken während nicht suffi- tienten, die auf die Valproatmedikation ange- zient behandeln zu können, auf eine Schwan- wiesen sind, gehört in die Hand eines erfahre- gerschaft verzichten, unterstreicht diese Not- nen Epileptologen in enger Kooperation mit Clusterkopfschmerz
dem behandelnden Frauenarzt. In der Stillzeit schmerzes während der Stillzeit ist noch we- ist die Anwendung von Valproinsäure auf- Der Clusterkopfschmerz ist im Vergleich zur niger bekannt. grund der sehr geringen Belastung des Säug- Migräne ein sehr seltenes Kopfschmerzsyn- lings durch die Muttermilch unbedenklich. drom. Da dieser dazu noch in der Mehrzahl zen in der Schwangerschaft ist umso mehr ei-Für alle anderen in der Migräneprophylaxe Männer betrifft, ist weit weniger bekannt ne Herausforderung an die Erfahrung und empfohlenen Substanzen ist die Datenlage un- über den Einfluss hormoneller Faktoren auf Verantwortlichkeit des behandelnden Arztes, zureichend. Es wird darauf hingewiesen, dass den Clusterkopfschmerz sowie die Epidemio- als leider weiterhin viele Substanzen zur Be- die Schwangerschaften, die bei Einnahme eines handlung dieser seltenen Erkrankung nicht Antiepileptikums eingetreten sind, das zur Mi- schmerzes während der Schwangerschaft und zugelassen sind (off-label), was die Empfeh- gräneprophylaxe verschrieben worden war, an Stillzeit. Insgesamt scheint aber der Einfluss lung in der Schwangerschaft weiterhin kom- das europäische Register EURAP in Berlin ge- hormoneller Faktoren deutlich weniger aus- pliziert. Prinzipiell gliedert sich die Therapie geprägt als bei der Migräne zu sein (20, 38, des Clusterkopfschmerzes in die Akutbe-70). handlung und die vorbeugende Behandlung, In einer fragebogenbasierten retrospekti- wobei eine Kurzzeit- und eine Langzeitpro- Nicht medikamentöse
ven Untersuchung an insgesamt 224 Frauen phylaxe unterschieden werden (18, 41). mit Clusterkopfschmerz berichtete nur eine Therapie der Migräne
Frau von einer Erstmanifestation in der Schwangerschaft. Ein Drittel der 143 Frauen, Medikamentöse Therapie
Triggererkennnung
die jemals schwanger waren, hatten ihre erste Clusterattacke vor der ersten Schwanger- Zur Akutbehandlung einzelner Clusterkopf- schaft, zwei Drittel nach der ersten Schwan- änderungen in der Schwangerschaft und ihres gerschaft. 13% der Frauen erinnerten Cluste- in den europäischen und nationalen Leitlini- Einflusses auf die Migräne, sollte die Bedeu- rattacken während der Schwangerschaft, wo- tung anderer Triggerfaktoren nicht vergessen bei überwiegend keine Änderung der Atta- subkutane oder intranasale Applikation von werden. Wie auch außerhalb der Schwanger- ckenfrequenz während der Schwangerschaft Triptanen (Sumatriptan und Zolmitriptan), schaft sollten individuelle Migränetrigger angegeben wurde (70). Bahra und Kollegen die Inhalation von 100%igem Sauerstoff über identifiziert und eliminiert werden. In diesem berichteten, dass nur 5% der Clusterpatien- eine Gesichtsmaske, die topische Applikati- Sinne sollten insbesondere Patientinnen in der tinnen während der Schwangerschaft an on/Installation von Lidocain ins ipsilaterale Schwangerschaft dazu ermutigt werden, regel- Clusterattacken litten und dass es zu einer Nasenloch sowie die Gabe von Ergotaminen mäßig Nahrung zu sich zu nehmen, ausrei- Änderung des circannualen Rhythmus kam in verschiedenen Darreichungsformen. Im chend zu trinken, Stress zu vermeiden und so- (6). Frauen, die bei Erstdiagnose des Cluster- Hinblick auf das teratogene Risiko bei ver- lange wie schwangerschaftsbedingt möglich, kopfschmerzes noch keine Kinder hatten, schiedenen Substanzen können folgende einen regelmäßigen Schlaf-wach-Rhythmus weisen eine signifikant niedrigere Geburten- Empfehlungen für die Akutmedikation der anzustreben und sich regelmäßig zu bewegen. rate auf als gesunde Frauen. Und ein Drittel Clusterattacken während der Schwanger- Die Prophylaxe der ersten Wahl in Schwan- der Frauen mit Clusterkopfschmerz, die be- schaft und Stillzeit gegeben werden (ǠTab. gerschaft und Stillzeit stützt sich damit auf wusst auf Kinder verzichteten, gaben den 5): Triggervermeidung, aeroben Ausdauersport Clusterkopfschmerz als Grund an (70). sowie Entspannungsverfahren (z. B. progressi- über eine Gesichtsmaske (7 bis 15 l/min ve Muskelrelaxation nach Jacobson) und Bio- den Studien zur Prävalenz des Clusterkopf- für 20 Minuten) ist das Mittel der 1. Wahl feedback, welche außerhalb der Schwanger- schmerzes während der Schwangerschaft da- schaft ihre Evidenz erwiesen haben (4, 11). rauf hin, dass Clusterkopfschmerz während der Schwangerschaft eine sehr seltene Er- Die intranasale Applikation von Lidocain krankung ist. Allerdings scheint es bei Patien- 4% in das ipsilaterale Nasenloch ist eben- Akupunktur
tinnen, die schon vor der Gravidität an Clus- falls in allen Schwangerschaftsstadien und terkopfschmerzen litten, nicht wie bei der Akupunktur zur Behandlung der Migräne Migräne, zu einer Besserung des Clusterkopf- Die subkutane oder intranasale Applikati- während der Schwangerschaft oder Stillzeit schmerzes während der Gravidität zu kom- 904 U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
Tab. 5 Akuttherapie der Clusterkopfschmerzattacke in Schwangerschaft und Stillzeit: Übersicht über
Für die kurzfristige Inhalation von Sauerstoff sind keine unerwünschten Wirkungen in Schwangerschaft und Stillzeit bekannt. Therapie Schwangerschaft
Stillzeit
Lidocain, das weltweit als Lokalanästheti- kum eingesetzt wird, ist zwar plazentagängig, aber Studien zur Reproduktionstoxizität von Lidocain ergeben keine Hinweise für terato- scheint keinen negativen Einfluss von Lido- cain auf das Outcome der Schwangerschaft zu geben. Für epidural oder spinal appliziertes Lidocain zur Schmerztherapie während der Geburt werden selten (< 5%) leichte und vo- rübergehende neuropsychologische Auffäl- ligkeiten des Neugeborenen beobachtet (5, 29). Lidocain geht zu einem geringen Anteil in die Muttermilch über (26, 47), insgesamt sind insbesondere bei der oral geringen Bio-verfügbarkeit (ausgeprägter First-pass-Ef- Tab. 6 Therapie des Clusterkopfschmerzes in Schwangerschaft und Stillzeit: Übersicht über die pro-
fekt) der Substanz keine negativen Effekte für den Säugling zu erwarten. Sumatriptan und Therapie Schwangerschaft
Stillzeit
Ergotamine wurden bereits im Abschnitt Mi-gräne diskutiert. Medikamentöse Prophylaxe
Für längere Clusterepisoden oder chronische Bei peripartaler Anwendung kindli-che Zyanose, epileptische Anfälle, Verläufe ist eine suffiziente prophylaktische Therapie der wichtigste Therapiepfeiler. Nach aktuellen Leitlinien (außerhalb der Schwangerschaft) ist der Kalziumantagonist Verapamil die Therapie der ersten. Wahl. In der zweiten Wahl werden Topiramat (100 bis 200 mg pro Tag), Lithium (Serumspiegel 0,6 bis 0,8 mmol/l) und Methysergid (8 bis 12 mg) empfohlen, wobei Methysergid nur noch über die internationale Apotheke zu beziehen ist. In der dritten. Wahl oder zur Kombinati- on bei unter Monotherapie refraktären Fällen insäure, Pizotifen, Gabapentin infrage. Im Sinne einer überbrückenden Therapie bis zum Wirkungseintritt der prophylaktischen Bei Dauermedikation im 2./3. Trimenon auf fetale Wachstums- (Prednisolon 100 bis 250 mg initial für zwei bis fünf Tage, dann individuell abdosieren) empfohlen. In Hinblick auf das teratogene Risiko der verschiedenen Substanzen können kationsstellung im zweiten und dritten ● Zolmitriptan wird aufgrund der mangeln- folgende Empfehlungen für die prophylakti- den Datenlage zur Teratogenität während sche Therapie des Clusterkopfschmerzes In der Stillzeit ist die sporadische Applika- während der Schwangerschaft und Stillzeit tion von Sumatriptan s. c. vertretbar. Eine Ergotamine sind in der Schwangerschaft gegeben werden (ǠTab. 6): achtstündige Stillpause wird zur Sicher- der Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit. U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
Aufgrund der unzureichenden Datenlage rungen der renalen Lithiumclearance ma- Therapie des Kopfschmer-
während des ersten Trimenons sollte wenn chen eine häufige Überprüfung der Plasma- zes vom Spannungstyp
möglich in dieser Zeit auf die Medikation spiegel während der Schwangerschaft und verzichtet werden. nach der Geburt notwendig. Sollte eine Lithi- Kopfschmerz vom Spannungstyp in
umtherapie während der späten Schwanger- der Schwangerschaft
on ist die kurzfristige Gabe von Predniso- schaft indiziert sein, sollte die Lithiumgabe lon sowohl in der Schwangerschaft als zwei Tage vor der Geburt ausgesetzt werden. auch in der Stillzeit vertretbar. Dies reduziert peripartale Komplikationen Der episodische Kopfschmerz vom Span- ratogener Effekte in der Schwangerschaft milch werden hohe Lithiumkonzentrationen kopfschmerz) gehört mit einer Lebenszeit-kontraindiziert. In der Stillzeit ist Valproat erreicht; dies kann beim Kind z. B. zu Ände- prävalenz von bis zu 80% (52) zu den häufigs- aufgrund des geringen Übertrittes in die rungen des Muskeltonus, Tremor oder un- ten Kopfschmerzen überhaupt. Im Gegensatz willkürlichen Bewegungen führen. Daher ist zur Migräne scheint der Spannungskopf- Lithium in der Stillzeit nicht zu empfehlen. schmerz geringeren hormonellen Einflüssen Valproinsäure ist in der Schwangerschaft zu unterliegen. Hierauf weist auch die Ge- des teratogenen Risikos während der aufgrund des bekannten teratogenen Risikos schlechterverteilung mit einer nur gering-Schwangerschaft und Stillzeit nicht zu kontraindiziert. In der Stillzeit ist die Anwen- fügig ungleichen Verteilung im Verhältnis dung von Valproinsäure wegen der sehr ge- von 5:4 zu Ungunsten der Frauen hin. Auch Lithium kommt als Reservemedikament ringen Belastung des Säuglings durch die wenn die Prävalenz dieses Kopfschmerzes ihr bei einer unzureichenden Kontrolle des Muttermilch unbedenklich. Mehrere große Maximum im Alter von 30 bis 39 Jahren, also Clusterkopfschmerzes unter Verapamil prospektive epidemiologische Studien zei- in der fertilen Lebensphase, aufweist, stellt er unter strenger Indikationsstellung durch gen, dass eine Kortisonbehandlung während in der Schwangerschaft in der Regel kein be-einen erfahrenen Arzt im zweiten und der Schwangerschaft nicht mit einem erhöh- sonderes therapeutisches Problem dar. Dies dritten Trimenons infrage. In der Stillzeit ten Risiko für schwere Fehlbildungen einher- ist darin begründet, dass die einzelnen Atta- geht. Es gibt aber Hinweise auf ein leicht er- cken deutlich weniger beeinträchtigend sind höhtes Risiko von orofazialen Spaltbildungen als bei der Migräne und die Mehrzahl der Pa- bei einer Dauergabe im ersten Trimenon. Da- tientinnen nur gelegentlich unter diesem gerschaften unter Verapamil im ersten Trime- rüber hinaus ist eine andauernde Kortisonbe- Kopfschmerz leiden. Darüber hinaus weisen non. Dabei zeigten sich keine Hinweise auf handlung während der Schwangerschaft mit Studien darauf hin, dass sich die Schwanger-Teratogenität oder andere Auffälligkeiten. einem geringeren Geburtsgewicht und einem schaft nicht negativ auf diesen Kopfschmerz- Diese Untersuchungen werden von einer früheren Geburtszeitpunkt assoziiert (30, 48, typ auswirkt und dass auch Spannungskopf- kürzlich publizierten, prospektiven Studie an 51). Ist eine Kortisonbehandlung in der schmerzen mit der Schwangerschaft eine Bes- serung erfahren können. Ist dies der Fall umantagonisten im ersten Trimenon bestä- (ca. 30%), tritt diese Verbesserung wie bei der tigt (72). Auch für Expositionen in der späten grund der geringen plazentaren Transmission Migräne nach den ersten Monaten ein (40). das Mittel der ersten Wahl. Fluorierte Gluko- phase ergaben sich in den zur Verfügung ste- henden Daten keine teratogenen oder toxi- methason) sollten hingegen vermieden wer- Medikamentöse Therapie
schen Effekte. Da Verapamil nur zu einem den, wenn die Behandlung der Mutter im sehr geringen Teil in die Muttermilch über- Vordergrund steht. Postnatal ist auf die Ge- geht, ist die Gabe beim Stillen vertretbar fahr einer Nebennierenrindeninsuffizienz ist die Wirksamkeit folgender Substanzen be-(Committee on Drugs, American Academy of beim Neugeborenen zu achten. Aufgrund des legt: Acetylsalicylsäure (500 bis 1 000 mg), Pa- geringen Übertrittes von Kortikosteroiden in racetamol (500 bis 1 000 mg), Ibuprofen (200 Die Exposition mit Lithium im ersten Tri- die Muttermilch ist die Gabe in der Stillzeit bis 400 mg), Naproxen (500 bis 1 000 mg), menon ist mit einer leicht erhöhten Inzidenz vertretbar. Bei geringen Dosen (< 20 mg Metamizol (500 bis 1 000 mg) sowie die fixe von Herzmissbildungen assoziiert (16). Aus Prednisolon) kann auf eine Stillpause ver- Kombination aus ASS, Paracetamol und Kof- diesem Grund sollte im ersten Trimenon auf zichtet werden. Die Substanzen Methysergid fein (250 + 250 + 62,5 mg). Für die Akutbe-die Gabe von Lithium verzichtet werden. Bei und Topiramat sind wegen unzureichender handlung des episodischen Spannungskopf-Frauen, die z. B. in Unkenntnis ihrer Schwan- Datenlage nicht zu empfehlen. Bei dem Ergo- schmerzes sollte in der Schwangerschaft nicht gerschaft während des ersten Trimenons Li- taminderivat Methysergid geben auch die medikamentösen Maßnahmen (wie die thium erhalten haben, sollte unbedingt um Untersuchungen zu den klassischen Ergota- großflächige Applikation von Pfefferminzöl die 20. SSW eine Ultraschalluntersuchung minen Anlass, ein teratogenes bzw. toxisches auf Schläfen und Nacken; 27) der Vorzug ge-mit fetaler Echokardiografie durchgeführt Potenzial zu befürchten. geben werden. Sollte eine medikamentöse 906 U. Bingel et al.: Migräne und idiopathische Kopfschmerzsyndrome
Tab. 7 Therapie des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp: Übersicht über die prophylakti-
Therapie Schwangerschaft
Stillzeit
Schwangerschaft sind deutlich geringer als mit Amitriptylin. Auch wenn sich bislang kein Hinweis auf eine Teratogenität der Sub- stanz ergeben hat, kann Mirtazapin aufgrund der noch unzureichenden Datenlage nicht in treten: Tachyarrhythmie, Tachypnoe, Zyanose, Tremor, Trinkschwäche, der Schwangerschaft empfohlen werden. Bei einer Studie an acht Mutter-Kind-Paaren in der Stillzeit ließ sich bei einer durchschnittli- des Säuglings, Sicherheit noch nicht abschließend beurteilbar. ebenfalls nur ein geringer Übergang des Wirkstoffes auf den Säugling erkennen. Die Kinder nahmen unter Berücksichtigung des lediglich ca. 1,9% der mütterlichen Dosis über die Muttermilch auf. Kindliche Kompli- kationen wurden nicht beobachtet (34). Den-noch ist die Sicherheit der Anwendung mo-derater Mirtazapin-Dosen in der Stillzeit der- Hinblick auf bekannte teratogene Risiken fol- Muskelrelaxans Tizanidin und das Antikon- zeit kann noch nicht abschließend beurteilt gende Empfehlungen gegeben werden vulsivum Valproinsäure. Auch beim chro- werden. Die Datenlage zum teratogenen Po- nischen Spannungskopfschmerz ist die Wirk- Paracetamol ist in allen Phasen der samkeit nicht medikamentöser Maßnahmen Schwangerschaft und Stillzeit das Mittel wie die regelmäßiger Ausdauersport und Ent- Die Literatur zu diesem Artikel finden Sie der ersten Wahl zur Behandlung des episo- spannungsverfahren belegt und sollte ins- besondere in der Schwangerschaft Therapie- ASS, Ibuprofen und Naproxen sind im maßnahme der ersten Wahl sein. Sollte den-zweiten Trimenon ebenfalls zulässig. noch eine medikamentöse prophylaktische Anhang
Metamizol sollte in der Schwangerschaft Therapie eines Spannungskopfschmerzes in nicht eingenommen werden. der Schwangerschaft notwendig sein, können Adressen von reproduktionstoxi-
In der Stillzeit können außer Paracetamol in Hinblick auf bekannte teratogene Risiken kologischen Beratungsstellen
Naproxen bis 500 mg sowie Ibuprofen bis folgende Empfehlungen gegeben werden ● Institut für Reproduktionstoxikologie, Nach den aktuellen Leitlinien wird zur Be- samten Schwangerschaft und Stillzeit ver- schmerzes (Prävalenz in der Gesamtbevölke- rung um 1%) in der ersten Wahl das trizykli- Valproinsäure ist in der Schwangerschaft sche Antidepressivum Amitriptylin empfoh- kontraindiziert. In der Stillzeit ist es eine len. Als Medikamente der zweiten. Wahl ver- mutlich ebenfalls wirksam sind das seroto- nerg/noradrenerg wirkende Mirtazapin, das

Source: http://dmkg.net/dmkg/sites/default/files/Bingel_2009SS.pdf