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RABDOMIÓLISE
NUNO GUIMARÃES ROSA, GIL SILVA, ALVES TEIXEIRA, FERNANDO RODRIGUES, JOSÉ AUGUSTO ARAÚJO Serviço de Nefrologia. Hospital Central do Funchal.Funchal.
A rabdomiólise é uma entidade comum e, não raras vezes, de etiologia multifactorial.
Ocorre normalmente em indivíduos saudáveis, na sequência de traumatismo, actividadefísica excessiva, crises convulsivas, consumo de álcool e outras drogas ou infecções.
A acumulação de cálcio intracelular, a activação de proteases e lipases, a produção deradicais livres e a infiltração por células inflamatórias são alguns dos processosresponsáveis pela necrose muscular. Para o estabelecimento de uma insuficiência renalaguda (IRA) mioglobinúrica concorrem dois factores: a libertação de mioglobina pelotecido muscular esquelético e a existência de um estado de hipovolémia/diminuição daperfusão renal. As alterações electrolíticas (hipercaliémia, hipocalcémia e acidosemetabólica), agravadas ou não pela IRA, são das principais complicações desta entidade.
O diagnóstico de rabdomiólise é laboratorial e assenta na determinação da actividadeda creatina-fosfoquinase e na presença de mioglobinúria.
A abordagem terapêutica envolve a remoção dos factores precipitantes, o tratamentodas complicações bioquímicas, a prevenção e o tratamento da IRA com o recurso aterapêutica substitutiva da função renal quando indicada.
O diagnóstico e tratamento precoces assumem particular relevância em formas“epidémicas” de rabdomiólise (e. g. pós-terramotos), complicadas frequentemente porIRA. Neste contexto o rápido acesso aos equipamentos e recursos humanos associadosà diálise pode estar comprometido e medidas gerais, como uma hidratação precoce evigorosa associada ou não a uma diurese alcalina forçada, podem obviar a morbilidadee mortalidade associadas ao desenvolvimento desta complicação.
Palavras-Chave: Rabdomiólise; Mioglobina; Insuficiência renal aguda; Síndrome deesmagamento. RHABDOMYOLYSIS
Rhabdomyolysis is a common entity that often has a multifactorial etiology. It usuallyaffects healthy individuals, following trauma, excessive physical activity, convulsivecrisis, alcohol and other drugs consumption or infections. Accumulation of intracellularcalcium, activation of proteases and lipases, production of free radicals and theinfiltration by inflammatory cells, are some of the mechanisms responsible for muscularnecrosis. Myogloninuric acute renal failure (ARF) is only possible in the presence ofmyoglobin, liberated by the muscle cells, and of hypovolemia/renal hypoperfusion.
One of the most important complications of this entity is electrolyte disturbance(hyperkalemia, hypocalcemia, metabolic acidosis), that can be aggravated by the Recebido para publicação: 1 de Outubro de 2004 establishment of ARF. The diagnosis of rhabdomyolysis relies on the elevation ofcreatine kinase and on the presence of myoglobinuria. The main therapeutic goals areremoval of precipitatig factors, handling of biochemical complications, prevention andtreatment of ARF using renal replacement techniques when necessary. Early diagnosisand treatment are of critical importance in epidemic forms of rhabdomyolysis (e. g.
earthquakes) often associated with ARF. In this setting, the quick access to the dialysisequipment and human resources can be compromised and conservative measures, asan early and vigorous hydratation associated with a forced alkaline dyuresis, can improvethe prognosis of this complication.
Key-Words: Rhabdomyolysis; Myoglobin; Acute renal failure; Crush syndrome. INTRODUÇÃO
to dos membros, que faleceram por IRA e evidenciavam A rabdomiólise é definida como uma síndrome clínico- cilindros pigmentados nos túbulos renais após a -laboratorial que decorre da lise das células musculares esqueléticas, com a libertação de substâncias intracelularespara a circulação.
Aspectos epidemiológicos
A maioria dos casos de rabdomiólise está relacionada Nos EUA são descritos cerca de 26.000 casos anuais com o consumo de álcool, actividade convulsiva e com- de rabdomiólise6. A IRA mioglobinúrica ocorre em cerca pressão muscular, por imobilização prolongada e depres- Estima-se que 10%-15% das IRA são provocadas por O crush syndrome é outra causa importante de miólise.
rabdomiólise7. A IRA induzida por pigmentos (hemólise, Neste caso, a destruição muscular decorre da compressão rabdomiólise traumática e não-traumática) é relativamente traumática e sobretudo da lesão de reperfusão, no contex- rara em idosos (≥65 anos), comparativamente a grupos to de acidentes de viação ou grandes catástrofes naturais etários mais jovens (>17 e <65 anos), representando res- pectivamente 4% e 12,8% das causas de IRA (n=287)8.
O diagnóstico e a terapêutica precoces são fundamen- A taxa de mortalidade global dos doentes com rabdo- tais para evitar a progressão para insuficiência renal agu- miólise ronda os 5% existindo uma maior incidência no sexo da (IRA) oligúrica e a necessidade de terapêutica dialítica masculino, sobretudo no grupo associado ao trauma.
que se associa a morbilidade e custos não desprezíveis2.
Fisiopatologia
Aspectos históricos
Miólise
Esta síndrome é reconhecida há milhares de anos. É A lesão das células musculares conduz a uma altera- clássica a referência na Bíblia à praga sofrida pelos Hebreus, ção na homeostasia do cálcio e à deplecção de Adenosina durante o êxodo do Egipto, após o consumo de codorni- Trifosfato (ATP). A acumulação de cálcio é a principal consequência da lesão muscular. Os quatro mecanismos As primeiras referências clínicas à rabdomiólise sur- subjacentes ao aumento da concentração de cálcio intra- gem na literatura médica alemã, com a referência à doença celular são: 1) a lesão directa da célula, de natureza física de Meyer Betz caracterizada pela tríade dor, fraqueza mus- ou tóxica, que permite o influxo de sódio e cálcio para o citoplasma; 2) a diminuição do ATP que condiciona uma Já a primeira associação causal entre rabdomiólise, na diminuição do efluxo de cálcio ATP-dependente e aumen- altura designada por crush syndrome, e IRA foi efectuada ta, ainda mais, a concentração de cálcio intracelular e 3) o por Bywaters e Beall, médicos do Hammersmith Hospital compromisso do fluxo de cálcio, para os seus reservatóri- em Londres, durante os bombardeamentos aéreos da ca- os intracelulares, podendo mesmo associar-se à disrupção pital inglesa, na II Guerra Mundial. Foram apresentados destes (e.g. mitocôndrias)4,7 o influxo de Na+ estimula a quatro doentes, vítimas de traumatismo com esmagamen- troca Na+/Ca²+ contribuindo também para a diminuição do ATP e o aumento do Ca²+ intracelular3. A subida dos ou hipoperfusão renal para ocorrer IRA.
níveis de cálcio livre intracelular vai desencadear uma con-tracção muscular persistente, com esgotamento das re- Causas de rabdomiólise
servas energéticas e morte celular. Simultânemamente vai Vários autores procuraram categorizar causas e facto- ocorrer uma activação de diferentes sistemas enzimáticos, res de risco de rabdomiólise. As causas mais frequentes nomeadamente proteases (e.g. calpaína) e fosfolipases de rabdomiólise são o consumo de álcool, o exercício físi- (fosfolipase A2) resultando na lesão das miofibrilhas e co intenso, a compressão muscular traumática e a utiliza- dos fosfolípidos da membrana celular9 condicionando a ção de determinados fármacos e drogas. No entanto é im- formação e libertação de radicais livres e substâncias va- portante relembrar a natureza, muitas vezes, multifactorial sodilatadoras. Subsequentemente, e após restabelecimen- desta entidade em que diferentes variáveis etiológicas to da perfusão sanguínea (e na presença de oxigénio), há convergem para uma consequência comum: a morte da uma amplificação da lesão muscular através da libertação célula muscular esquelética com a libertação dos seus de citocinas e radicais livres por leucócitos activados10.
constituintes para a circulação sistémica.
O principal mecanismo de lesão muscular, traumática e Podemos agrupar as causas de rabdomiólise em 10 não-traumática, está associado ao processo de reperfu- grandes grupos: 1) traumáticas; 2) relacionadas com a ac- são11. Só após o restabelecimento da perfusão para o teci- tividade muscular excessiva; 3) alterações da temperatura do lesado é que vai ocorrer a migração dos leucócitos e a corporal; 4) oclusão ou hipoperfusão dos vasos muscula- disponibilidade de oxigénio necessários para a produção res; 5) tóxicas; 6) farmacológicas; 7) alterações electrolíti- de radicais livres. Estabelece-se assim uma reacção infla- cas e endócrinas; 8) infecciosas; 9) doenças musculares matória miolítica que se auto-perpetua e que culmina na inflamatórias e 10) miopatias metabólicas (Quadro I).
morte celular, com libertação das toxinas intracelulares para As características etiopatogénicas específicas, das causas mais frequentes de rabdomiólise, serão discutidas Os músculos estriados estão contidos em comparti- mentos rígidos. Quando os sistemas de transporte de flu-ído transcelulares (energia-dependente) falham vai ocor- Trauma mecânico e compressão
rer edema muscular e aumento progressivo das pressões A rabdomiólise traumática é típicamente um evento intracompartimentais (síndrome compartimental), condici- isolado (acidente de viação ou ocupacional) podendo no onando frequentemente lesão e necrose muscular adicio- entanto assumir formas epidémicas no contexto, por exem- nais. Com a perda da integridade celular ocorre a liberta- plo, de terramotos como ocorreu na Arménia (1988), Japão ção do conteúdo dos miócitos para a circulação. A (1995) e, mais recentemente, na Turquia (1999 e 2003).O hipercaliémia, hiperfosfatémia, hiperuricémia, elevação da trauma mecânico envolve não só a disrupção física das creatina-fosfocinase e o aparecimento de mioglobina no fibras musculares, mas também um processo de isquémia plasma e urina são o corolário laboratorial da destruição decorrente da oclusão da circulação muscular7.
A compressão muscular também pode resultar da imo- bilização prolongada associada: a depressão do estado Mioglobina
de consciência; às intervenções cirúrgicas, carecendo de A mioglobina é uma proteína heme, de baixo peso posições específicas por longos períodos de tempo, e a molecular (18,8 kDa), sem proteína de ligação plasmática específica e que é filtrada livremente pelo glomérulo. Tor-na-se detectável na urina com concentrações plasmáticas Actividade muscular excessiva
superiores a 300 ng/ml mas só produz alteração da colora- O exercício físico excessivo pode provocar necrose ção da urina com concentrações urinárias de 100 mg/dl12.
muscular e rabdomiólise. Os indivíduos não treinados; A concentração sérica de mioglobina retorna aos valores hipocaliémicos (o potássio é vasodilatador da microvas- normais, 1 a 6 horas, após o fim da lesão devido ao rápido culatura muscular)7; desidratados e que praticam exercí- (e variável) metabolismo hepático e à excreção renal13. O cio físico excêntrico (ex. descer escadas) ou sob condi- potencial nefrotóxico da mioglobina é amplamente reco- ções extremas de calor e humidade15 estão em risco acres- nhecido. No entanto, em estudos efectuados em modelos animais, a administração endovenosa de mioglobina nãoé condição suficiente para originar IRA. É necessária a Alterações da temperatura corporal
coexistência de mioglobinúria com depleção da volémia e/ Tanto a hipotermia como a hipertermia podem estar Quadro I – Etiologia da rabdomiólise (adaptado de Vanholder et al10 e Craig S.14) Causas de rabdomiólise
Exem plos
1. T raum áticas
Traum a m ecânico; lesão por corrente eléctrica de alta- voltagem ; queim aduras extensas; pré-afogam ento e im obilização prolongada. 2. Actividade
muscular
Exercício físico intenso; status epilepticus; status excessiva
asm aticus; distonia grave e psicose aguda. 3. Alterações
temperatura corporal
4. Hipoperfusão
Trom bose; em bolism o; choque e clam pagem de vasos. muscular
5. Tóxicas
Etanol, m etanol, etilenoglicol e isopropanol Heroína e m etadona Cocaína, barbitúricos, anfetam inas, M DM A (Ecstasy), LSD M onóxido de carbono Tolueno Coturnism o Peixe búfalo (doença de Haff) M ordedura de serpentes, aranhas (viúva negra) e abelhas 6. Farm acológicas
Inibidores da HMG CoA redutase Fibratos Antihistam ínicos Salicilatos Neurolépticos Agentes anestésicos (Hiperterm ia M aligna), propofol Anfotericina B Corticosteroides Teofilina Antidepressiv os tricíclicos, inibidores do reuptake da 7. Alterações
electrolíticas e
endócrinas
Hipofosfatém ia Cetoacidose diabética Com a hiperosm olar diabético Hipotiroidism o ou hipertiroidism o 8. Infecciosas
Virais – Influenza A e B; HIV; Coxsackie; Ebstein-Barr;
Echovírus; CM V; Adenovírus; Herpes sim plex; Parainfluenza e Varicella-zoster. Bacterianas – Francisella tularensis, Streptococcus
pneumoniae, Streptococci grupo B, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus epiderm idis, Viridans
streptococci, Escherichia coli , Borrelia burgdorfer,
Rickettsia species, Salm onella species, Listeria species,
Legionella spe,Mycoplasm a species ,Vibrio species,
Brucella species Bacillus species, Leptospira species,
Clostridium perfringens Clostridium tetani
Parasitas - Plasmodium species
Fúngicas – Candida species; Aspergillus species
9. M iopatias
inflamatórias
10. M iopatias metabólicas Enzim opatias do m etabolism o dos lípidos e hidratos de
carbono (e.g. Doença de M cArdle) associadas a rabdomiólise. A exposição ao calor, sobretu- Quadro II – Fármacos e drogas responsáveis por do se acompanhada por exercício físico intenso, pode ori- rabdomiólise (adaptado de Vanholder et al10) ginar um quadro de rabdomiólise grave.
Mecanismos
O síndrome maligno dos neurolépticos e a hipertermia maligna são causas de hipertermia que podem coexistir Miopatias metabólicas
São causas raras de rabdomiólise e decorrem da incapa- cidade em produzir a quantidade de ATP adequada às ne- cessidades das células musculares, por deficiência de enzi- mas do metabolismo dos glícidos, lípidos ou nucleósidos.
Normalmente surgem na infância, sob a forma de dor, fraqueza muscular e mioglobinúria recorrentes após expo- sição a estímulos que em condições normais não condici- onam necrose muscular (ex. exercício físico ligeiro, infec- Há uma plétora de deficiências enzimáticas que podem condicionar miólise após exercício físico mínimo. A defici-ência de miofosforilase (doença de McArdle), descrita pela Tóxicas
primeira vez em 1951, é o paradigma destas doenças. Tem A necrose muscular após o consumo de codornizes subjacente um compromisso da glicólise anaeróbica nas (coturnismo), durante a sua migração na Primavera, não é fibras musculares tipo II, levando à depleção de ATP du- mais que o resultado da intoxicação com cicuta venenosa rante o exercício físico e mionecrose16.
(Conium maculatum) ou cicuta aquática (Cicuta macula-ta). A ingestão de bagas destas duas plantas pelas codorni- Farmacológicas
zes, condiciona quadros fisiopatológicos e clínicos distin- Há um grande número de substâncias susceptíveis de tos, sendo a rabdomiólise uma das complicações possí- causar rabdomiólise (Quadro II). Os inibidores da hidroxi- -metil-CoA-redutase (estatinas) são das principais cau- O consumo de álcool é um dos principais factores de sas de rabdomiólise provocada por fármacos.
risco de rabdomiólise1. A miólise, induzida pelo álcool, A miosite grave e a rabdomiólise associadas às pode ser atribuída à combinação de: predisposição para estatinas são definidas pela presença de sintomas muscu- traumatismos, convulsões, compressão prolongada, por lares (fraqueza ou dor muscular) associados a uma eleva- depressão do nível de consciência, efeito miotóxico direc- ção da creatininafosfoquinase (> 10 vezes o limite supe- to e alterações electrolíticas (e.g. hipofosfatémia e hipoca- rior normal)17. O FDA MEDWATCH Reporting System re- liémia). A hipofosfatémia crónica pode originar miopatia22 fere 3339 casos de rabdomiólise associada às estatinas mas raramente produz rabdomiólise isoladamente.
(Jan 1990 e Março 2002) sendo a cerivastatina o agente A rabdomiólise, como complicação do consumo de drogas, é relativamente frequente e tem subjacentes múl- As taxas de incidência de rabdomiólise fatal estimadas para as diferentes estatinas, oscilam entre os 0 -3,16 (por A ingestão de determinadas espécies de peixes, no- meadamente o peixe-búfalo (Ictioobus cyprinellus), pre- O risco de miopatia grave é maior com doses elevadas valente na bacia do rio Missouri24 e a exposição ao vene- de estatinas, se existir compromisso das funções hepática no de insectos (e.g abelhas, vespas) e serpentes25 são ou renal, no hipotiroidismo, quando associamos a estatina outras causas de rabdomiólise tóxica.
a um fibrato, na administração concomitante commetabolitos ou inibidores dos diferentes sistemas Alterações electrolíticas
Citocromo-P450 (e.g. macrólidos, alguns antifúngicos azó- A hipofosfatémia e a hipocaliémia são factores de ris- licos, gemfibrozil, ciclosporina). Os fibratos per se podem condicionar miotoxicidade, nomeadamente na presença de A hipofosfatémia crónica raramente condiciona um quadro de rabdomiólise, na ausência de consumo de álco- ol. É provável que a depleção de fosfato contribua para a te da libertação do potássio intracelular e do compromis- mionecrose na presença de lesão muscular prévia26.
so da excreção renal, é uma complicação precoce, potenci- A hipocaliémia pode causar rabdomiólise através do almente fatal e que requere um abordagem terapêutica compromisso da síntese de glicogénio26. Por outro lado, o agressiva que poderá incluir diálise.
ião potássio é essencial para a vasodilatação muscular A hipocalcémia está associada à acumulação de cál-
reactiva ao aumento das necessidades em oxigénio, como cio pelos músculos necrosados por vezes sob a forma de ocorre durante o exercício2,28. A combinação da diminui- calcificação ectópica34. Os baixos níveis séricos de cálcio, ção das reservas de glúcidos e o compromisso da perfusão particularmente quando associados à hipercaliémia, po- (e hipóxia associada) podem culminar na morte das fibras dem condicionar actividade pró-arritmíca e convulsiva comprometendo ainda mais a viabilidade funcional e estru- A hiponatrémia, a hipocalcémia e sobretudo os dis- tural do tecido muscular. A hipercalcémia tardia tem sido
túrbios metabólicos que podem cursar com um aumento descrita em alguns casos de IRA mioglobinúrica. O cálcio da osmolaridade plasmática (e.g. hipernatrémia, coma acumulado é libertado pelos músculos lesados, estando hiperosmolar diabético, cetoacidose diabética) podem es- descritos níveis elevados de PTH e Vitamina D35 durante este período de recuperação, embora estas alterações hor-monais não sejam observadas em todos os casos36.
Infecções
A hiperfosfatémia decorre da libertação de fosfato
A rabdomiólise pode estar associada a infecções pelo músculo e da sua acumulação após o estabelecimen- virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas.
to da insuficiência renal. O fósforo vai formar complexos A infecção pelos vírus Influenza A e B é provavel- teciduais com o cálcio, favorecendo a sua deposição mente a causa mais frequente de rabdomiólise neste con- tecidual, e suprimir a produção de vitamina D agravando a texto. O vírus Influenza pode condicionar destruição mus- cular após infecção do tecido muscular29,30 ou através da A hiperuricémia decorre da metabolização hepática
formação de miotoxinas. A infecção pelo VIH aparente- dos nucleósidos libertados pelos núcleos dos miócitos e mente provoca rabdomiólise através de um processo de pode contribuir para a acidose metabólica e para a forma- lesão imunológica, uma vez que não foi possível demons- trar infecção das fibras musculares pelo vírus31.
Acidose metabólica – Caracteristicamente apresenta-
As bactérias mais frequentemente associadas a rab- -se com gap aniónico elevado1. Decorre, numa primeira domiólise são as pertencentes aos géneros Legionellae, fase, da libertação pelas fibras musculares destruídas de Streptococus, Salmonella e a Francisella tularensis7. A ácidos orgânicos como o lactato e sulfato.
infecção directa (e.g. Salmonella); a produção de toxinas(e.g. Legionella) e a resposta imunológica à infecção (e.g. Síndrome compartimental - É uma causa e complica-
produção de citocinas) poderão contribuir para a necrose ção possível da rabdomiólise, sobretudo da variante muscular observada neste tipo de infecções. A instabili- traumática. A acumulação de fluído e a falência dos meca- dade hemodinâmica, com diminuição da perfusão, será nismos de drenagem dos compartimentos musculares outro factor contribuinte para a lesão muscular, no con- (energia-dependentes), no contexto de lesão muscular trau- texto de sépsis bacteriana. Outros agentes infecciosos, mática, vão condicionar um aumento significativo das pres- frequentemente associados a rabdomiólise, são os per- sões intracompartimentais com lesão muscular adicional.
tencentes aos géneros Rickettsia e Plasmodium32,33.
Estabelece-se um ciclo vicioso de isquémia, lesão enecrose muscular com aumentos adicionais das pressões Fisiopatologia das complicações da rabdomiólise
nos compartimentos musculares, que só pode ser quebra-do com a descompressão cirúrgica. A fasciotomia, não Hipovolémia – A necrose muscular e a inflamação as-
sendo consensual pelo aumento do risco de infecção37, sociada vão permitir a acumulação de volumes significati- pode ser orientada pela medição das pressões intramus- vos de fluído nos compartimentos musculares afectados.
culares. A fasciotomia descompressiva deverá ser consi- A expansão do volume do compartimento extracelular é derada se a pressão intracompartimental for> 30 mm Hg38.
necessária para prevenir o choque, a deterioração da fun-ção renal e a hipernatrémia.
Coagulação intravascular disseminada (CID) – A li-
bertação de tromboplastina pelas fibras musculares lesa- Alteraçõe electrolíticas – A hipercaliémia, decorren-
das pode precipitar esta complicação. A obtenção do tem- po de protrombina, do tempo de tromboplastina parcial O centro heme da mioglobina, na ausência de ferro livre, activado e do número de plaquetas é fundamental no con- pode por si só iniciar peroxidação lípidica e lesão renal45.
texto de rabdomiólise. A CID foi identificada como umfactor preditivo de mortalidade num estudo envolvendo 639 doentes com patologia nefrológica, vítimas do terra-moto de Marmara-Turquia39.
IRA mioglobinúrica (frequência, fisiopatologia e fac-
tores preditivos)
A rabdomiólise é uma causa importante de IRA, repre- sentando até 10-15% dos casos em algumas séries40.
Na IRA mioglobinúrica a elevação da creatinina plasmática é descrita tradicionalmente como sendo maisrápida e de maior magnitude, quando comparada com ou- tros tipos de IRA. A explicação mais provável para esta Fig.1 – Fisopatologia da IRA mioglobinúrica (adaptado de diferença reside na existência de uma maior proporção de indivíduos do sexo masculino e com maior massa muscu-lar, nos doentes com IRA por rabdomiólise. A libertação Diagnóstico
da creatinina muscular não justifica este achado41.
Num trabalho publicado em 1988, Ward42 determinou Factores predisponentes para rabdomiólise
um conjunto de factores preditivos de IRA no contexto de Num estudo envolvendo 87 doentes, publicado em rabdomiólise: o grau de elevação da creatinina, potássio e 19821, cerca de 59% dos indivíduos apresentavam múlti- fosfato séricos; o grau de diminuição do nível de albumina; plos factores de risco para rabdomiólise. O consumo de a presença de desidratação, na apresentação, e sépsis como álcool, a compressão recente de tecidos moles, a existên- cia de actividade convulsiva e história de trauma estavam O papel da mioglobina na génese da IRA foi estabele- entre os factores de risco identificados.
cido por Bywaters e Stead. As investigações conduzidas Numa análise retrospectiva42 de 157 casos de rabdo- por estes autores revelaram que as proteínas heme per si miólise (Ward, 1988) foram identificados os seguintes fac- têm efeitos nefrotóxicos mínimos, sendo necessária a co- tores predisponentes: trauma (38%); isquémia (14%); existência com hipovolémia/desidratação e acidúria43.
polimiosite (8%); overdose (7%); exercício (6%); convul- Os mecanismos fisiopatológicos básicos subjacentes sões (5%); queimaduras (5%); sepsis (3%); doenças here- à IRA mioglobinúrica envolvem vasoconstrição renal, for- mação de cilindros intraluminais e citotoxicidade directada mioglobina (Figura 1).
Manifestações clínicas
O baixo peso molecular da mioglobina permite a sua A apresentação clínica da rabdomiólise é frequente- filtração através da membrana basal glomerular. Posterior- mente subtil sendo necessário um elevado índice de sus- mente e na presença de desidratação, vasoconstrição re- nal e pH urinário acídico vai ocorrer precipitação e forma- São descritos sintomas e sinais musculares como ção de cilindros tubulares obstrutivos40.
mialgias, hipersensibilidade, fraqueza, rigidez e contracturas A mioglobina vai contribuir para a lesão isquémica musculares em apenas 50% dos casos (Gabow, 1982). A renal através de diferentes vias. Intensificando a vaso- presença de sintomas constitucionais como a sensação de constrição renal no contexto de deplecção de volume; di- mal-estar geral, náuseas, vómitos, febre e palpitações, a di- minuindo as reservas celulares de ATP através de um me- minuição do débito urinário e a alteração da coloração da canismo siderodependente e sensibilizando as células urina (mais escura, castanho-avermelhada), são outros acha- tubulares proximais à acção de sistemas enzimáticos dos da história clínica a ter em consideração.
activados pela isquémia (PLA2). A acumulação intrarenalde ferro-heme induz um estado de stress oxidativo44 com a Exames complementares de diagnóstico
formação de radicais livres e responsável por citotoxicida- O diagnóstico definitivo de rabdomiólise é efectuado Creatina-fosfoquinase sérica (CK) – É um
Tratamento das complicações electrolíticas da rabdo-
marcador sensível mas inespecífico de radomiólise. É miólise
libertada para a circulação sistémica após a morte das • Hipercaliémia – é frequentemente refractária às tera-
c é l u l a s m u s c u l a r e s e s q u e l é t i c a s ( s o b r e t u d o a pêuticas conservadoras. Se ocorrerem alterações isoenzima muscular) podendo atingir concentrações electrocardiográficas ou disritmias, e na ausência de res- séricas da ordem das 100.000 IU/ml. Tem um metabo- posta satisfatória à terapêutica convencional, devemos lismo mais lento e previsível que a mioglobina, o que a considerar o recurso a técnicas de suporte dialítico. A torna um marcador de presença de lesão muscular mais hipercaliémia foi identificada como o factor preditivo mais fiável. As elevações persistentes da CK apontam para importante para o início de diálise, em doentes vítimas de lesão muscular continuada, sendo particularmente re- l e v a n t e e x c l u i r a p r e s e n ç a d e u m s í n d r o m ecompartimental.
• Hiperfosfatémia – podem ser administrados
quelantes do fósforo nos doentes conscientes.
Aldolase e Anidrase carbónica III (46) – No contexto
de elevação da CK total confirmam, quando elevadas, a • Hipocalcémia – a administração de suplementos de
origem muscular esquelética da creatinina fosfocinase.
cálcio deverá ser restringida à hipocalcémia sintomática(crise convulsiva) ou na hipercaliémia grave. A adminis- Mioglobina sérica e urinária – Tem um metabolismo
tração de suplementos de cálcio, durante a fase hipocal- hepático e excreção renal rápidos e não previsíveis, o que cémica, parece ser um factor contribuinte para a elevação a torna um marcador de necrose muscular pouco sensí- do cálcio sérico na fase de recuperação10.
vel10. A mioglobinúria pode ser esporádica e resolver-senas fases iniciais da rabdomiólise.
• Hiperuricémia – o alopurinol pode ser utilizado para
reduzir a produção de ácido úrico e como captador de Outras alterações laboratoriais
• Elevação inespecífica da AST, ALT e LDH; Prevenção e tratamento da IRA mioglobinúrica
As pedras basilares do tratamento da IRA mioglobi- • Prolongamento dos tempos de protrombina, 1. Correcção da hipovolémia e isquémia renal asso-
tromboplastina parcial activado e diminuição do n.º de pla- Tendo em consideração o profundo impacto da • Elevação da creatinina e ureia séricas; hipovolémia, no desenvolvimento da IRA mioglobinúrica, • Cilindros pigmentados no sedimento urinário.
a hidratação endovenosa agressiva e precoce (pré--nefrotoxicidade) é uma das medidas terapêuticas mais É importante lembrar que os testes urinários rápidos importantes na abordagem da rabdomiólise. Não obstante não distinguem a mioglobina, hemoglobina ou eritrócitos.
a inexistência de estudos prospectivos, existe evidência Outros exames complementares de diagnóstico têm clínica e experimental suficiente para sustentar o recurso a interesse na avaliação da repercussão das complicações esta medida na rabdomiólise traumática37,48 e não- (ECG na hipercaliémia) ou apresentam indicações diag- nósticas muito específicas (biópsia muscular nas doen- Better preconiza, nos casos de rabdomiólise traumáti- ças musculares metabólicas e inflamatórias, ca, administração de soro fisiológico (1,5 L/h) o mais pre- electromiograma e RMN na polimiosite).
cocemente possível. No ambiente hospitalar, em que épossível monitorizar o status hemodinâmico, é recomen- Terapêutica
dada a administração de volumes de fluído até 12 L/dia, na Os principais objectivos da terapêutica são o trata- ausência de oligúria, associados a uma diurese alcalina mento de causas específicas de lesão muscular (e.g. alte- rações da temperatura corporal, infecções, toxicofilias, sín-drome compartimenta) e a prevenção e tratamento das 2. Promover a depuração e diminuir os efeitos nefro-
tóxicos da mioglobina.
Expansão do volume plasmático – aumenta a perfusão
cilindros de miogobina, no entanto, estão associados à renal, melhora o filtrado glomerular, aumenta a diurese e acidificação urinária e apresentam um efeito hipercalciúrico.
contribui para a diluição da mioglobina diminuindo a for- A furosemida é utilizada em alguns esquemas terapêuti- A acetazolamida poderá estar indicada se ocorrer Administração de bicarbonato de sódio (NaHCO3) –
alcalose metabólica, após terapêutica com o bicarbonato A terapêutica sistémica com NaHCO3 é recomendada com ou se a acidúria persistir com alcalose. Este inibidor da o objectivo de se atingir um pH urinário de 6,537. A anidrase carbónica III corrige a alcalose metabólica e au- alcalinização da urina é sustentada pela evidência experi- mental de nefroprotecção permitindo ainda a transferên-cia para o meio intracelular do potássio sérico.
Pentoxifilina – Tem sido utilizada na abordagem tera-
A terapêutica com bicarbonato de sódio pode agravar pêutica da rabdomiólise. Promove o fluxo sanguíneo capi- a hipocalcémia pré-existente, precipitando actividade lar, diminui a adesão dos neutrófilos e a libertação de convulsiva, particularmente deletéria no contexto de le- são muscular prévia39. Está contra-indicada no contextode oligúria com sobrecarga hídrica associada.
Plasmaferese – A mioglobina apresenta um metabo-
lismo rápido. Esta propriedade torna a utilização de técni- Manitol – A sua utilização clínica neste contexto é
cas de remoção extracorporal de mioglobina, por exemplo controversa. Existe uma consistente evidência experimen- através de plasmaferese, controversa. Não estão demons- tal do efeito protector do manitol contra a IRA mioglobi- trados benefícios na utilização desta técnica2,10.
núrica. Estão descritos seguintes mecanismos nefropro-tectores: Técnica de diálise – Em doentes com rabdomiólise gra-
ve ocorre uma descida rápida e significativa dos níveis de a) É um diurético de acção proximal, facilitando a mioglobina sérica. Esta alteração na cinética da remoção excreção de proteínas heme e diminuindo a formação de da mioglobina, é independente da função renal e de quais- quer intervenções terapêuticas, incluindo hemofiltração, b) Tem propriedades vasodilatadoras renais; diálise peritoneal e hemodiálise54.
c) É um captador de radicais livres, diminuindo o stress As indicações para diálise são a IRA estabelecida e a oxidativo, embora a contribuição desta capacidade hipercaliémia e acidose metabólicas, refractárias ao trata- mento conservador. A hemodiálise e a diálise peritonealnão estão indicadas como terapêuticas de remoção de Tem ainda um papel importante enquanto agente osmótico na transferência de fluído para o compartimento O recurso à hemodiálise apresenta vantagens óbvias intravascular diminuindo o edema intersticial e o risco de na rabdomiólise traumática ao permitir a remoção eficiente de potássio, protões e fosfato, sem o recurso à anticoagu- Embora seja um potente vasodilatador, o manitol pode lação. A utilização de técnicas contínuas ou hemofiltração aumentar o consumo de ATP, ao nível do cortéx renal, tem utilidade nos doentes com instabilidade hemodinâmi- imediatamente após isquémia renal ou numa fase precoce ca, apresentando no entanto a desvantagem da necessi- da IRA induzida pelo glicerol50. Por outro lado, ainda não existe uma demonstração clara da contribuição acrescida A diálise peritoneal é uma alternativa a ter em consi- do manitol à expansão de volume51. Num estudo recente, deração na ausência de outras técnicas que permitam uma envolvendo 16 vítimas de rabdomiólise traumática, remoção mais eficiente dos solutos acumulados.
concluiu-se que uma hidratação vigorosa e precoce, se- Na sequência do terramoto de Marmara, em Agosto guida de uma diurese alcalina forçada (manitol), preveniu de 1999, foram submetidos a terapêutica substitutiva da função renal 477 doentes, num total de 639 doentes compatologia nefrológica. Dos 462 doentes que efectuaram Utilização de outros diuréticos (diuréticos de ansa e
uma só modalidade de TSFR, 437 efectuaram hemodiálise inibidores da anidrase carbónica) – Os diuréticos de ansa
intermitente, 11 técnicas contínuas e 4 diálise peritoneal.
têm propriedades vasodilatadoras, aumentando o filtrado Os restantes 25 precisaram de diferentes tipos de diálise.
glomerular e o fluxo tubular e diminuindo a formação de A diálise peritoneal só foi utilizada em 8 (1,67%) doentes, sendo que 4 também necessitaram de realizar hemodiálise 14. CRAIG S. Rhabdomyolysis (citado a 20 Junho 2004). Disponível no endereço: http://emedicine.com/emerg/topic508.htm 15. KNOCHEL JP: Catastrophic medical events with exhaustive PROGNÓSTICO
exercise: “White collar rhadomyolysis”. Kidney Inter 1990; 38: Na ausência de complicações, a lesão muscular é autolimitada com resolução do quadro em dias/semanas.
16. MCARDLE B, VERDI D: Myopathy due to defect in muscle Ocorre recuperação da função renal na maioria dos doen- glycogen breakdown. Clin Sci 1951; 10:13-35.
tes que desenvolveram IRA mioglobinúrica, mesmo quan- 17. THOMPSON PD, CLARKSON P, KARAS R: Statin-Associated do foi necessário o recurso a técnicas dialíticas2,52. No 18. STAFFA JA, CHANG J, GREEN L: Cerivastatin and reports of entanto, a IRA mioglobinúrica diálise-dependente, no con- fatal rhabdomyolysis. N Engl J Med 2002; 346: 539-540.
texto de crush syndrome associado a terramotos de gran- 19. PASTERNAK RC, SMITH SC Jr, BAIREY-MERZ CN, de magnitude, poderá estar associada a taxas de mortali- GRUNDY SM, CLEEMAN JI, LENFANT C: ACC/AHA/NHLBI dade superiores, nomeadamente, quando comparada com clinical advisory on the use and safety of statins. Am Coll Cardiol a patologia nefrológica diálise-independente55.
20. LAYNE RD, SEHBAY AS, STARK LJ: Rhabdomyolysis and renal failure associated with gemfibrozil monotherapy. Ann AGRADECIMENTOS
O autor deseja expressar o seu agradecimento aos co- 21. KAMALIAH MD, SANJAY LD: Rhabdomyolysis and acute legas do Serviço de Nefrologia do Hospital de Santa Ma- renal failure following a switchover of therapy between two fibric ria (Lisboa) Martins Prata, António Gomes da Costa e Pa- acid derivatives. Singapore Med J 2001 ;42:368-72.
22. SINGHAL PC, KUMAR A, DESROCHES L, GIBBONS N, trícia Branco, pelo incentivo e colaboração na revisão des- MATTANA J: Prevalence and predictors of rhabdomyolysis in patients with hypophosphatemia. Am J Med 1992 ;92: 458-64.
23. WELTE T, BOHNERT M, POLLAK S: Prevalence of BIBLIOGRAFIA
rhabdomyolysis in drug deaths. Forensic Sci Int 2004;139:21-5.
1. GABOW PA, KAEHNY WD, KELLEHER SP: The sepctrum of 24. BUCHOLZ U, MOUZIN E, DICKEY R,MOOLENAAR R, rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore) 1982; 61:141-152.
SASS N, MASCOLA L: Haff disease: from the Baltic Sea to the 2. GLYNE P, ALLEN A, PUSEY C: Acute renal failure in pratice.
U.S. shore. Emerg Infect Dis 2000;6:192-5.
Imperial College Press 2002; Chapter 12: 296-306 25. GROB D : Rhabdomyolysis and drug –related myopathies. Curr 3. RIZZI D, BASILE C, DI MAGGIO A et al: Clinical spectrum of accidental hemlock poisoning: Neurotoxic manifestations, 26. KNOCHEL JP: Mechanisms of rhabdomyolysis. Curr Opin- rhabdomyolysis and acute tubular necrosis. Nephrol Dial Trans- 27. KNOCHELl JP: Clinical effects of potassium deficiencyon 4. BETTER OS: History of the crush syndrome: from the earth- skeletal muscle, in Potassium in cardiovascular and renal medi- quake of Messina, Sicily 1909 to Spitak, Armenia 1988. Nephrol cine, edited by Whelton P, Whelton A, Walker W, New York, 5. BYWATTERS EGL, BEALL D: Cruh injuries with impairment 28. KNOCHEL J, SCHLEIN E: On the mechanisms of rhabdomyolysis in potassium depletion. J Clin Invest 1972; 51: 6. GRAVES EJ, GILLUM BS: Deatailed diagnoses and procedures, National Hospital Discharge Survey, 1995. Vital health Stat 1997; 29. PARTIN JC, PARTIN JS, SCHUBERT WK et al: Isolation of Influenza virus from the liver and muscle of a surviving case of 7. VISWERSWARAN P, GUNTUPALLI J: Rhabdomyolysis. Crit Reye’s syndrome. Lancet 1976; 2: 599-602.
30. WAKABAYASHI Y, NAKANO T, KIKUNO T, OHWADA T, 8. LAMEIRE N, MATTHYS E, VANHOLDER R et al: Causes and KIKAWADA R: Massive rhabdomyolysis associated with influ- prognosis of acute renal failure in elderly patients. Nephrol Dial enza A infection. Intern Med 1994;33: 450-3.
31. ILLA L, NATH A, DALAKAS M: Immunocytochemical and 9. MCCORD JM, FRIDOVICH I: The biology and pathology of virologic characteristics of HIV-associated inflammatory myopa- oxygen radicles. Ann Intern Med 1978; 68: 122-127.
thies: Similarities with seronegative polymyositis. Ann Neurol 10. VANHOLDER R, SEVER MS, EREK E, LAMEIRE N: Rhabdomyolysis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-1561.
32. SINNIAH R, LYE W. Acute renal failure from myoglobinuria 11. ODEH M: The role of reperfusion-induced injury in the secondary to myositis from severe falciparum malaria. Am J pathogenesis of the crush syndrome. N Engl J Med 1991; 324: 33. DUVIC C, RABAR D, DIDELOT F, NEDELEC G: Acute renal 12. MARKS AD: Myoglobinuria. Am J Med Sci 1971; 261:351- failure during severe malaria: physiopathology and therapeutic management. A propos of 2 cases. Med Trop 2000;60: 267-70.
13. LOPEZ JR, ROJAS B, GONZALEZ MA, TERZIC A: 34. MENEGHINI LF, OSTER JR, CAMACHO JR, GNOKOS PJ, Myoplasmic Ca2+ concentration during exertional rhabdomyoly- ROOS BA: Hypercalcemia in association with acute renal failure and rhabdomyolysis. Case report and literature review. Miner Elec- myolysis: the role of myoglobin. Exp Nephrol 2000; 8: 72-76, 46. SYRIALA H, ZYUORI J, HUTTUNEN K, VAANANEN HK: 35. LANE JT, BOUDREAU RJ, KINLAW WB: Disapperance of Carbonic anhydrase 111 as a marker for diagnosis of rhabdomyo- muscular calcium deposits during resolution of prolonged rhabdomylysis-induced hypercalcemia. Am J Med 1990; 89: 523- 47. SEVER MS, EREK E, VANHOLDER R et al: Marmara Earth- quake Study Group. Serum potassium in the crush syndrome vic- 36. SHIEH SD, LIN YF, LIN SH, LU KC: A prospective study of tims of the Marmara disaster. Clin Nephrol 2003; 59:326-33 calcium metabolism in exertional heat stroke with rhabdomyolysis 48. BETTER OS: The crush syndrome revisited (1940-1990).
and acute renal failure. Nephron 1995; 71 428-432.
37. BETTER OS, STEIN JH: Early management of shock and 49. ENEAS F, SCHOENFELD, HUMPHRIES MH: The effect of prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N infusion of mannitol-sodiun bicarbonate infusion on the clinical course of myoglobinuria. Arch Int Med 1979; 139: 801-805, 38. SCHWARTZ JT, BRUMBACK RJ, LAKATOS R, POKA A, 50. ZAGER RA, FOERDER C, BREDL C: The influence of manitol BATHON GH, BURGESS AR: Acute compartment syndrome of on myohemoglobinuric acute renal failure: functional, biochemi- the thigh. A spectrum of injury. J Bone Joint Surg [Am] cal, and morphological assessments. J Am Soc Nephrology 1991; 39. SEVER MS, EREK E, VANHOLDER R et al: Clinical findings 51. HOMSI E, BARREIRO MF, ORLANDO JM, HIGA EM: in the renal victims of a catastrophic disaster: the Marmara earth- Prophylaxis of acute renal failure in patientes with rhabdomyolysis.
quake. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1942-9.
40. ZAGER RA: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute 52. GUNAL AI, CELIKER H, DOGUKAN A et al: Early and renal failure. Kidney International 1996; 49: 314-326 vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush 41. OH MS: Does serum creatinine rise faster in rhadomyolysis? victims of catastrophic earthquakes. J Am Soc Nephro 2004 Jul;15: 42. WARD MM: Factors preditive of acute renal failure in 53. KNOCHEL JP, DOTIN LN, HUMBURGER RJ: Heat stress, rhadomyolysis. Arch Intern Med 1988; 148: 1553-7.
exercise, and muscle injury: Effects on urate metabolism and renal 43. BYWATERS EGL, STEAD JK: The production of renal failure function. Ann Intern Med 1974; 81:321.
following injection of solution containing myohaemoglobin. Q J 54. WAKABAYASHI Y, KIKUNO T, OHWADA T, KIKAWADA R: Rapid fall in blood myoglobin in massive rhabdomyolysis and 44. SHAH SV, WALKER PD: Evidence suggesting a role for acute renal failure. Intensive Care Med 1994; 20: 109-112.
hidroxyl radical in glycerol-induced acute renal failure. Am J Physiol 55. SEVER MS, EREK E, VANHOLDER R et al: Renal replace- ment therapies in the aftermath of the catastrophic Marmara 45. HOLT S, MOORE K: Pathogenesis of renal failure in rhabdo- earthquake. Kidney Int 2002; 62: 2264-71.

Source: http://www.edencarlos.com.br/arquivos_uteis/rabdomiolise.pdf