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Aus der Praxis
Schlüsselwörter
Andreas K. Joos*
Chirurgische Universitätsmedizin Mannheim,Medizinische Fakultät Mannheim MRSA-Personalscreening
Keywords
MRSA
Chirurgischen Universitätsklinik
Screening of staff for MRSA in a University Hospital Department of Surgery identifizieren zu können. Die Kosten hierfür stel- Zusammenfassung
len u. E. einen vertretbaren Aufwand dar, der dazu beitragen kann, eine unbeabsichtigte Verbreitung Hintergrund: Die Zunahme der MRSA-Infektionen der Erreger über das Personal zu verhindern. Somit
bewertet das Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin halten wir ein solches Screening für eine sinnvol e
als „besorgniserregend“. In den letzten Jahren Ergänzung der Bemühungen, eine MRSA-Verbrei-
stieg hierzulande der Anteil von MRSA an allen tung einzudämmen.
Staphylococcus-aureus-Isolaten in den Kliniken Hyg Med 2009; 34 [5]: X–Y
kontinuierlich an. Wichtigste Maßnahme zur Trans-
missionsprävention ist die Isolation der kolonisier-
ten Patienten mit möglicher Kohorten-Isolierung,
außerdem sind die grundlegenden hygienischen
Maßnahmen, insbesondere die Händedesinfektion, Background: The Robert Koch Institute (RKI) in
Benutzung von Einmalhandschuhen, usw. strikt zu Berlin considers the increase in MRSA to be “wor-
beachten. Auch Dekolonisierungsmaßnahmen und rying”. Here in Germany, in the last few years the
ein Aufnahme-Screening, zumindest von Risiko-
proportion of MRSA in al Staphylococcus aureus Patienten bei stationärer Aufnahme, sind sinnvolle isolates in the hospitals has been increasing con-Maßnahmen, die aber bisher im überwiegenden Teil tinuously. The most important measure for pre-der deutschen Kliniken (meist aus Kostengründen) venting transmission is isolation of the colonised nicht zuverlässig durchgeführt werden, ebensowe- patients with possible cohort isolation; in addition, nig wie ein regelmäßiges Personalscreening.
the fundamental hygiene measures, especial y hand Methode: Mitte 2006 wurde wegen dreier posi-
disinfection, use of disposable gloves, etc. must be tiver MRSA-Wundinfektionen mit demselben Sub- strictly observed. Decolonisation measures and typ ein Screening der 48 Ärzte der Chirurgischen screening on admission, at least of risk patients, Klinik an Nase, Rachen, Stirn-Nacken-Haaransatz are useful measures, but in the majority of German und Perineum inklusive einer Abklatsch-Untersu- hospitals these are not carried out reliably (mostly for reasons of cost), nor is regular screening of staff.
Ergebnisse: Bei zwei Ärzten wurde eine MRSA-
Method: In the middle of 2006, on account of three
Besiedelung jeweils in der Nase nachgewiesen bei positive MRSA wound infections with the same ansonsten negativen Ergebnissen an den übrigen subtype, screening of the 48 doctors and surgeons Abstrich-Lokalisationen. Die Typisierung ergab in the Department of Surgery was carried out with al erdings einen anderen Subtyp als bei den Pati- swabs obtained from nose, pharynx, forehead and neck hairlines and perineum, and also a contact test Schlussfolgerung: Aufgrund der hier gezeigten on the leading hand.
*Korrespondierender Autor:
Ergebnisse scheint bei einem Personalscreening Results: MRSA colonisation was found in two
Dr. med. Andreas K. Joos
die Untersuchung beider Nasenvorhöfe für einen doctors, in each case in the nose, with otherwise potentiellen MRSA-Nachweis auszureichen, die negative results at the other swab sites. However, Facharzt für Chirurgie / Coloproctology Kosten hierfür belaufen sich auf ca. 15 Euro pro typing showed a different subtype from that in the Person und sind damit deutlich geringer als die Te- stung an fünf Lokalisationen (ca. 78 Euro). Somit Conclusion: On the basis of the results shown
kann ein regelmäßiges Screening des Personals im here, in staff screening testing of both nasal ves- Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen sinn- tibules appears to be sufficient for potential detec- vol sein, um mögliche MRSA-Träger beim Personal tion of MRSA; the costs of this amount to approx. Hyg Med 2009; 34 [5]
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15 Euro per person and are thus clearly lower than Eine weitere sinnvolle Maßnahme stellt 38 Männer, 10 Frauen) freiwillig einer testing at 5 sites (approx. 78 Euro). Regular screen- ing of staff within the framework of quality assur- tienten bei der stationären Aufnahme dar, beeinflusste Ergebnisse zu erhalten, wur- ance measures appears useful in order to be able to was in der deutschen Kliniklandschaft den sie erst wenige Minuten vor der Ab-identify possible MRSA carriers among staff. In our allerdings aus Kostengründen bisher nur strich-Entnahme informiert, keinem waren opinion, the cost of this is an acceptable expense vereinzelt geschieht, auch wenn die Lite- Tag oder Zeitpunkt der Entnahme bekannt. that can contribute to preventing the spread of the ratur den Nutzen solcher Screening-Un- organisms via the staff. We therefore consider such tersuchungen belegt [4,7,8,9,10,11].
screening to be a sensible measure for containing Angaben über den Stellenwert eines gung bzw. Desinfektion nicht möglich war. Personalscreenings in der Literatur sind An den Fingerkuppen der Führungshand dürftig, auch wenn vereinzelt von Über- (4 Linkshänder, 44 Rechtshänder) wurde tragungsfällen zwischen Personal und mittels Agar-Abklatschplatten (HYCON Patienten berichtet wird [12,13,14]. Die Contact Slides TC®, Fa. Biotest, Dreieich, Einleitung
Empfehlungen des RKI zielten zunächst Deutschland) eine Probe entnommen. In den letzten 20 Jahren stellt die deutliche darauf ab, ein Personalscreening nur dann Ebenso wurden bei jedem Probanden vier Zunahme nosokomialer Infektionen durch durchzuführen, wenn bei zwei oder mehr Abstriche mittels Watteträgern an Nase antibiotikaresistente Bakterien ein zuneh- Patienten ein genotypisch identischer Erre- mendes Problem dar; an erster Stelle ist ger nachgewiesen wurde oder im Falle eines und Stirn-Nacken-Haaransatz entnommen hier die Besiedelung mit Methicillin-resi- Ausbruchs von MRSA-Infektionen [15].
stenten Staphylococcus-aureus- (MRSA-) Im Juni und Juli 2006 wurde in unserer wurden diese mit steriler Ringer-Lösung Stämmen zu nennen. In Deutschland stieg Klinik bei drei Patienten mit postoperativer benetzt), diese unmittelbar danach in ein beispielsweise der MRSA-Anteil an den Wundinfektion MRSA als Erreger nachge- Agar-Nährmedium (Transport Swabs®, Fa. gesamten Isolaten von Staphylococcus aureus wiesen, und zwar derselbe genotypische Oxoid Lim., Basingstoke, UK) eingebracht (MRSA-Rate) kontinuierlich an und be- Subtyp (spa-Typisierung). Das daraufhin und ebenso wie die Hand-Abklatsche der trug im Jahr 2004 lt. PEG-Studie 22,6 % durchgeführte Screening des ärztlichen Per- [1]. Belegt wird eine andauernde Zunahme sonals erfolgte bei allen klinisch tätigen 48 führt. Die Abstrich-Träger wurden kom-auch durch das KISS (Krankenhaus-In- Ärzten mittels Abstrichen an Nase, Rachen, plett, von den Abklatsch-Platten verdäch- fektions-Surveillance-System) des „Natio- Stirn-Nacken-Haaransatz, Perineum und tige Kolonien auf MRSA Selektivagar nalen Referenzzentrum für Surveillance einem Abklatsch der Führungshand. Bei (MRSA ID Agar®, Fa. BioMerieux, Nürtin-von Nosokomialen Infektionen“ (NRZ). zwei Ärzten wurde eine MRSA-Besiedelung gen, Deutschland) ausgestrichen. Zusätz-Hier stieg die von den erfassten Kliniken jeweils in der Nase nachgewiesen, die übri- gemeldete Anzahl stationärer MRSA-Fälle gen Abstrich-Lokalisationen waren negativ. sein der gebundenen Koagulase getestet im Verhältnis zu der Gesamtanzahl Pati- Die Typisierung zeigte jedoch einen anderen (Staphaurex-Plus®, Fa. Genzyme Virotech ententage von 0,95 % im Jahr 2003 auf Subtyp im Vergleich zu den Patienten mit GmbH, Rüsselsheim, Deutschland). Bei 1,58 % im Jahr 2007 an.
MRSA-Wundinfektionen. Die übrigen 46 positivem Befund erfolgte mittels PBP2- Neben der Besiedelung von Patienten Ärzte wiesen an allen getesteten Lokalisa- Latex-Test (Slidex MRSA Detection®, Fa. mit MRSA, die zunächst für den Betroffenen tionen negative Befunde auf.
BioMerieux, Nürtingen, Deutschland) die keine unmittelbare Gefährdung darstellt, Austestung der Oxacillinresistenz. Positive führt eine systemische Infektion mit diesen den Fragen sind: Erregern zu einer erhöhten Morbidität und 1. Ist bei einem MRSA-Personalscreening kompletten Antibiogramm (Vitek® 1, Fa. Letalität. Eine solche tritt im Verhältnis 1:1 die Untersuchung der Nase für einen BioMerieux, Nürtingen, Deutschland) bis 1:2 auf, das Risiko für das Entstehen einer unterzogen, archiviert und später der Ty- solchen Infektion bei einem kolonisierten 2. Auf welche Höhe belaufen sich die pisierung zugeführt werden.
Patienten ist bei invasiven Eingriffen zudem 3. Wie wahrscheinlich ist das Vorliegen ten sich die Betroffenen einer 5-tägigen einer MRSA-Besiedelung und einer Dekolonisation unterziehen. Neben einer neben der (Kohorten-) Isolation der koloni- sierten Patienten die Einhaltung grundlegen- einer antiseptischen Seife (Stellisept® scrub, der Hygiene-Maßnahmen, insbesondere die 4. Wurden die MRSA-Wundinfekte bei Fa. Bode, Hamburg, Deutschland) umfasste konsequente alkoholische Händedesinfekti- den betroffenen drei Patienten vom diese eine 3 mal täglich durchzuführende on und das Tragen von Schutzkleidung, so- Mundspülung mit einem Hexitidin-Präparat wie weiterer entsprechender Maßnahmen.
(Hexoral®, Fa. Pfizer, Karlsruhe, Deutsch- land) sowie das Einreiben der Nasenhöhlen mit Mupirocin-Salbe (Turixin®, GlaxoSmith- Kolonisationen wird teilweise praktiziert, in- Kline, München, Deutschland). Nach drei wiefern diese zuverlässig sind und tatsächlich Zwischen August und Oktober 2006 un- zu einer Reduktion der MRSA-Verbreitung terzogen sich alle mit der Patientenversor- beitragen, lässt sich aktuell aufgrund fehlen- gung betrauten 48 Ärzte der Chirurgischen jeweils zwei Tagen, waren die Probanden Klinik (Assistenz-, Oberärzte und Chefarzt; dann dekolonisiert.
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Ergebnisse
Tabelle 1: Abstrich-Ergebnisse des MRSA-Screenings beim ärztlichen Personal. Stirn-Nacken
Ärzten (38 Männer, 10 Frauen) ließ sich bei zwei Ärzten (ein Mann, eine Frau) je- weils in der Nase eine MRSA-Kolonisation nachweisen (4,2 %). Bei dem männlichen Arzt (Arzt 1) wurde bereits zwei Jahre zuvor eine MRSA-Besiedelung in der Nase festgestellt (spa-Typ 032) und da- betrug im Jahr 2004 lt. PEG-Studie 22,6 ergab, dass bei einer Person eine MRSA- mals eine Dekolonisierung durchgeführt. Prozent [1]. Eine systemische Infektion Besiedelung der Nase (nur diese Loka-Bei den nicht mit MRSA besiedelten 46 mit diesen Erregern führt zu einer erhöh- Ärzten wurde bei zwei Ärzten (beide ten Morbidität und Letalität, die im Ver- Männer) eine Besiedelung mit einem hältnis 1:1 bis 1:2 auftritt [2,3]. Hinsicht- Oxacillin-sensiblen S. aureus (SSA) in der lich der MRSA-Prävalenz bestehen sowohl betroffenen Patienten. Im Pflegebereich Nase nachgewiesen, bei fünf Ärzten (alle deutliche regionale Unterschiede als auch wurden sonst keine weiteren MRSA-Männer) zeigte sich dieser Erreger an den Unterschiede zwischen einzelnen Kran- Händen. Eine Subtypisierung ergab eine kenhäusern und sogar zwischen den Besiedelung durch spa-Typ t015 (Arzt 1) einzelnen Abteilungen eines Hauses [16]. sonals des OP-Bereichs und der Anästhesie und t1708 (Ärztin 2) (Tabelle 1).
blieben aber aufgrund arbeitsrechtlicher fener Patienten ist die Einhaltung grund- legender Hygiene-Maßnahmen, wie zum griff auf diese Daten zur weiteren Auswer- Abstrichen mit 2-tägigem Abstand keine Beispiel das Tragen von Schutzkleidung, tung war hier nicht gestattet worden. Dage-MRSA-Besiedelung mehr nachweisbar.
das Benutzen von Einmalhandschuhen gen konnten die Personalscreening-Daten Die Kosten für die Auswertung jedes und die alkoholische Händedesinfektion, bei allen Ärzten der chirurgischen Klinik Abstriches betrugen 15,20 Euro mittels der unabdingbar. Weitere Möglichkeiten zur vollständig erhoben und ausgewertet wer-genannten Methoden, für die Watteträger Eindämmung der MRSA-Besiedelung sind den. Alle Ärzte hatten sich im Vorfeld mit inklusive Agar-Nährmedium (Transport ein Patienten-Eingangsscreening, das aller- dieser Maßnahme einverstanden erklärt.
Swabs, Fa. Oxoid Lim., Basingstoke, dings nicht in allen Kliniken konsequent UK) fielen Materialkosten in Höhe von durchgeführt wird, obwohl der Nutzen typisierung konnte eine Übertragung des 44,16 Euro an, für die Abklatsch-Platten mittlerweile belegt ist [4,7,8,9,10,11]. Era- Erregers vom ärztlichen (und pflegerischen (HYCON Contact Slides TC, Fa. Biotest, dikationsmaßnahmen können zwar zu Personal des OP-Bereichs) auf die betrof-Dreieich, Deutschland) 74,40 Euro. Somit einer Reduktion der MRSA-Besiedelung fenen Patienten ausgeschlossen werden; ergaben sich für das an fünf Lokalisationen beitragen [5,17], eine hierdurch reduzierte allerdings gelang es nicht, die Ursache der durchgeführte Screening für 48 Ärzte Ge- Infektionsrate lässt sich bisher nicht belegen. MRSA-Besiedelung (bzw. einen poten- In der hier dargelegten Untersuchung tiellen Überträger) bei den betroffenen waren postoperative Wundinfektionen mit Patienten schlussendlich zu ermitteln.
einer MRSA-Besiedelung bei drei Patienten zwischen Juni und Juli 2006 der Anlass für scheint die Entnahme eines Abstriches aus Diskussion
ein Personalscreening; die genotypische beiden Nasenvorhöfen ausreichend, um Identifikation ergab bei allen drei Patienten eine eventuelle MRSA-Besiedelung auf- cillin-resistentem S. aureus (MRSA) berei- als Subtyp „spa t003 Rhein-Hessen“.
tet berechtigten Grund zur Sorge und stellt Beim ärztlichen Personal wurde eine Ärzten lediglich in der Nase eine Besiede- ein infektiologisches Problem höchsten MRSA-Besiedelung der Nase bei zwei lung nachgewiesen wurde und die übrigen Ranges dar, das vor allem stationäre und Ärzten mit Subtyp spa-Typ t015 bzw. Lokalisationen bei diesen negativ waren. hier insbesondere operative Einrichtun- spa-Typ t1708 nachgewiesen, die übrigen Da auch bei den nicht-betroffenen Ärzten gen betrifft. Seit dem ersten beschriebenen Abstriche an Händen, Rachen, Perineum die Abstriche an allen fünf Lokalisationen Auftreten von MRSA 1963 ist die Häufig- und Haaransatz an Stirn/Nacken waren negativ waren, lässt dies die Vermutung keit weltweit stetig angestiegen, auch in negativ; die beiden betroffenen Ärzte zu, dass bei einem Personalscreening ein Deutschland ist die MRSA-Prävalenz mit waren nicht an den Operationen der Pa- aktuell um ca. 35 %, teilweise sogar bis tienten mit MRSA-Wundinfekt beteiligt. Aussagekraft besitzt, was sich auch teil-60 %, sehr hoch. Die MRSA-Rate an S.- Des Weiteren ist zu erwähnen, dass die weise mit Aussagen der Literatur deckt aureus-Isolaten stieg kontinuierlich an und Überprüfung des Pflegepersonals im OP [18]. Wird lediglich ein nasaler Abstrich 134 Hyg Med 2009; 34 [5]
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entnommen, reduzieren sich die Kosten ning in regelmäßigen Abständen (jährlich?) vielmehr ist weiter zu untersuchen, ob ein des Screenings von ca. 77,80 Euro pro durchzuführen oder nur in Ausbruchssi- regelmäßiges Screening aller am Patienten Testperson (bei den hier durchgeführten tuationen und welche Berufsgruppen sich arbeitenden Kräfte zu einer Eindämmung fünf Testlokalisationen) auf 15,42 Euro einem Screening unterziehen sollten. Auch des MRSA-Trägertums und damit einer pro Person bei ausschließlicher Testung die Abstrich-Lokalisationen sind zu hinter- fragen; ist ein Nasenabstrich ausreichend das Patienten-Screening bei Aufnahmen Eine 5-tägige Eradikationstherapie bei oder beinhaltet diese alleinige Lokalisation und/oder Verlegungen als Präventionsmaß- beiden Ärzten verlief erfolgreich, die drei die Gefahr, dass im wesentlichen transiente nahme zunehmend akzeptiert wird, könnte aufeinanderfolgenden Nasenabstriche wa- das Personalscreening eine zusätzliche Maß- Bei einer aktuellen Stellungnahme nahme zur Eindämmung einer weiteren Angaben über den Stellenwert eines des RKI aus September 2008 [22] wird MRSA-Ausbreitung sein, was auch in Bezug Personalscreenings in der Literatur sind die Frage nach dem Sinn eines Personal- screenings ausführlich unter Verweis auf rechtlicher Absicherung von Bedeutung viele offene Fragen diskutiert, die bisher werden könnte.
enten berichtet werden [12,13,14]. Die weder in nationalen noch in internationalen Empfehlungen des RKI zielten zunächst Empfehlungen allgemeingültig beantwortet darauf ab, ein Personalscreening nur dann werden konnten. Auch auf die Probleme der Interessenkonflikt
durchzuführen, wenn bei zwei oder mehr betroffenen Mitarbeiter hinsichtlich rezidi-Patienten ein genotypisch identischer vierenden Trägertums, Stigmatisierung und xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxKeim nachgewiesen wurde oder im Falle Verbleiben am Arbeitsplatz wird verwiesen. eines Ausbruchs von MRSA-Infektionen Mögliche Lösungsansätze z. B. analog zu [15]. Da allerdings ca. 20 % der Bevölke- Literatur
rung ständig und ca. 60 % intermittierend einer Expertenkommission der Klinik, ggf. im Bereich der vorderen Nasenhöhle mit unter Hinzuziehen der Gesundheitsämter, 1. Kresken M, Hafner D, Schmitz FJ, Wichelhaus TA, S. aureus kolonisiert sind [19] und die werden diskutiert ebenso wie die Frage, Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy. Prevalence of mupirocin resistance in clinical isolates of Sta- phylococcus aureus and Staphylococcus epidermi- haustür enden [20], stellt sich die Frage, ning erfolgen soll. dis. Int J Antimicrob Agents 2004; 23: 577–81.
Bei allem Verständnis für die schützens- 2. Harbarth S, Martin Y, Rohner P, Henry N, ergänzende Maßnahme zur Eindämmung werten Belange der Mitarbeiter muss die Fra- Auckenthaler R, Pittet D. Effect of delayed infection control measures on a hospital outbreak of methicil- ge erlaubt sein, warum es den Beschäftigten lin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect sache, dass in dieser Untersuchung ein schaden sollte, über eine MRSA-Besiedelung ärztlicher Mitarbeiter zwei Jahre zuvor informiert zu sein. Denn nur ein Wissen um 3. Simor AE, Ofner-Agostini M, Bryce E, Green K, Mc- bereits von einer MRSA-Besiedelung eine potentielle Besiedelung lässt Maßnah- Geer A, Mulvey M, Paton S. Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program, Health Canada. der Nase betroffen war und bei dem nun men wie zum Beispiel eine Eradikation zu, was nicht zuletzt das private bzw. häusliche 4. Gould IM, MacKenzie FM, MacLennan G, Pacitti sation vorlag, deutet auf ein potentielles Umfeld vor einer dortigen Verbreitung von D, Watson EJ, Noble DW. Topical antimicrobials in combination with admission screening and barrier precautions to control endemic methicillin-resistant reicher Eradikation hin, was auch in der berechtigte Wunsch des Personals hinsicht- Staphylococcus aureus in am intensive care unit. Int lich einer möglichen Stigmatisierung gegen J Antimicrob Agents 2007; 29: 536–43.
Auch wenn in dieser Untersuchung der das Schutzbedürfnis des Patienten vor einer 5. Harbarth S, Dharan S, Liassine N, Herrault P, Übertragungsweg bzw. die übertragende Erregerübertragung mit allen möglichen Auckentahler R, Pittet D. Randomized, placebo-con- trolled, double-blind trial to evaluate the efficacy of Person schlussendlich nicht identifiziert Folgen abgewogen werden. Mupirocin for eradicating carriage of methicillin-re- sistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents tersuchung dennoch nachgewiesen, dass zeigt, ein regelmäßiges Personalscreening insgesamt drei MRSA-Träger (zwei beim mittels Nasen-Abstrich in Gesundheitsein- 6. Kampf G, Kramer A. Eradication of methicillin- resistant Staphylococcus aureus with an antiseptic ärztlichen, einer beim pflegerischen Perso- soap and nasal mupirocin among colonized patients nal) zumindest mit der potentiellen Mög- vertretbar und könnte einen weiteren Mo- – an open uncontrolles clinical trial. Ann Clin Micro- lichkeit einer Keimübertragung vorhanden saikstein in der Eindämmung von MRSA- Trägern und damit in der Vermeidung einer 7. Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, Brun-Buisson Allerdings bleiben einige Fragen offen, potentiellen Erregerübertragung auf die C. Control of endemic methicillin-resistant Staphylo- coccus aureus. JAMA 1999; 282: 1745–51.
anvertrauten Patienten sowie Angehörige 8. Diller R, Sonntag AK, Mellmann A, Grevener K, sen. Einerseits ist die rechtliche Situation bzw. das private Umfeld darstellen. Wann, Senninger N, Kipp F, Friedrich A. Evidence for cost problematisch, da es keine Meldepflicht in welchem Umfang und bei welchen Be- reduction based on pre-admission MRSA screening rufsgruppen ein solches Screening sinnvoll in general surgery. Int J Hyg Environ Health 2008; gepflicht hinsichtlich der Datenweitergabe ist, sind nur einige der Fragen, die noch zu 9. Huang SS, Yokoe DS, Hinrichsen VL, Spurchise LS, besteht und die arbeitsrechtliche Situation diskutieren bzw. zu lösen sind. Das alleini- Datta R, Miroshnik I, Platt R. Impact of routine inten- zu einem Personalscreening (oder ggf. einer ge Vorhandensein dieser Problematik darf sive care unit surveillance cultures and resultant Eradikation) nicht zwingen kann. Offen jedoch nicht dazu führen, die Zunahme barrier precautions on hospital-wide methicillin- bleibt ebenso, ob es sinnvoll ist, ein Scree- 135 Hyg Med 2009; 34 [5]
Aus der Praxis
resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin ter Erreger (MRE). Hygiene in Klinik und Praxis, 3. Auflage, mhp-Verlag, Wiesbaden 2004, S. 121ff.
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Source: http://www.enddarm-zentrum.de/publikationen/2009_Joos_MRSAPersonalscreening.pdf