P704-ibs.qxd

A HÁZIORVOSI ÉS SZAKORVOSI GYAKORLAT MINDENNAPI KÉRDÉSEI POSZTINFEKCIÓZUSIRRITÁBILIS BÉL SZINDRÓMA Juhász Márk dr., Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar,II.sz. Belgyógyászati Klinika A bélfertõzések után kialakuló irritábilis bél szindrómáról (IBS) elõször 1962-benszámoltak be, a jelenség kóreredetének tudományos igényességû tanulmányozásá-ra azonban csak az elmúlt években került sor. A nyálkahártya-sérülés kimutatásamegdöntötte azt a feltevést, amely szerint IBS-ben nincs szerkezeti károsodás.
A posztinfekciózus irritábilis bél szindróma (PI-IBS) gyanúja az anamnézis alapjánmerül fel: ha egy korábban ép széklethabitusú egyénben lázzal, hányással, hasme-néssel és pozitív széklettenyésztéssel járó gastroenteritis lezajlása után a hasi fáj-dalom fennmarad, és tartósan megváltozik a székelési szokás, akkor vethetõ fel a kórkép lehetõsége. A bakteriális gastroenteritisen átesett betegek 4-26%-ában alakul ki PI-IBS. A PI-IBS kockázati tényezõiként a nõi nemet, a gastroenteritissúlyosságát, a bakteriális toxigenitást, és egyes pszichiátriai kórképek (mintpl. neurosis, hypochondriasis, anxietas, depresszió) társulását jelölhetjük meg.
A közleményben a PI-IBS-ról közölt ismereteket és az új kezelési lehetõségeket fog-laljuk össze.
ileumban. A perifériás idegek közvetlen szomszédságában elhelyezkedõ hízósejtek száma összefügg a hasi fájdalom súlyosságá- val és gyakoriságával. Az IBS betegekben, a kontrollokhoz képest, az idegrostok körül a bélnyálkahártyában fokozódik a gyulladá- Az enterális idegekhez közeli hízósejtek sza- enterokromaffin sejtek száma. A PI-IBS be- porulatát IBS betegek coecumából és rec- tumából származó mintákban is kimutatták.
enterokromaffin sejt és lymphocyta volt ki- mutatható, mint azokban az életkorban és A Walkerton Health vizsgálat során E. coli nemben megfeleltetett egyénekben, akikben és C. jejuni járványt követõen 2300 helyi la- a fertõzés után nem alakult ki IBS.
kost észleltek, akiknél az ívóvíz fogyasztása A PI-IBS betegek posztprandiális szérumá- után alakult ki akut gastroenteritis. A 105 IBS ban nagyobb volt a szerotonin szérumszintje, betegbõl fokozott permeabilitásra utaló (0,02 mint az egészséges kontrollokban és a szék- feletti) laktulóz/mannitol arányt 35%-ban ta- rekedés típusú IBS-ben. Mind PI-IBS-ben, láltak, a nem-IBS csoportban ez az arány mind non-PI-IBS-ben a hízósejtek számának 13% volt. Az intesztinális barrier sérülésével megnövekedését észlelték a terminalis a bakteriális termékek akadálytalanul jutnak A HÁZIORVOSI ÉS SZAKORVOSI GYAKORLAT MINDENNAPI KÉRDÉSEI a lamina propriába, ami a krónikus gyulladás 16,7%-nak, a fájdalmatlan hasmenést pedig fenntartását segíti elõ. Az 51Cr-EDTA izotóp 5,6%-nak találták. A kontrollhoz képest 24 órás vizelet kiválasztását vizsgálva megál- a funkcionális emésztõszervi betegségek ki- lapították, hogy a hasmenés-predomináns alakulásának relatív kockázata hat hónappal IBS-ben megnövekedett az intesztinális per- a bakteriális gastroenteritis lezajlása után meabilitás a székrekedés-predomináns IBS- hez képest. Ellentétben a colitis ulcerosaban In vitro modellekben megállapították, hogy észleltekkel, ahol a dohányzás, feltehetõleg az ún. toxin-szenzitív epithelialis sejtek jelen- az immunválasz fokának mérséklése révén, léte esetén szignifikánsan gyakoribbak a PI- enyhíti a gyulladásos tüneteket, PI-IBS-ben IBS tünetek még 6 hónappal a Campylobacter a dohányzást egyértelmû provokáló tényezõ- jejuni fertõzés lezajlása után is.
A társuló pszichés eltérések fontosságát Az IBS kialakulásának kockázata Campylo- igazolja, hogy a depresszió és a bélnyálkahár- bacter és Salmonella fertõzés után nem spe- tyában az enterokromaffin sejtek számának cifikus, mert PI-IBS jelentkezését figyelték megnövekedése független kockázati tényezõ- meg shigellosis és kombinált Campylobacter nek bizonyult a PI-IBS kialakulásában.
és Escherichia coli 0157 fertõzés után is.
Ezek a vizsgálatok is megerõsítették, hogy a PI-IBS kifejlõdésének egyik legfõbb kocká- zati tényezõje az IBS-t „elõhívó” gastroen- teritis súlyossága. PI-IBS kialakulhat nem- A PI-IBS kórisméje az anamnézisen alap- szik; akkor lehet szó errõl a kórképrõl, ha ko- Trichinellosison átesett 72 beteg 1 éves rábban ép széklethabitusú egyénben lázzal, nyomonkövetése idején PI-IBS a betegek hányással, hasmenéssel és pozitív széklette- 14%-ánál alakult ki, mely tünetek 6 hónap nyésztéssel járó gastroenteritis lezajlása elteltével is fennálltak, összesen 1 év eltelté- után fennmarad a hasi fájdalom, és tartósan megváltozik a székelési szokása.
Kevés adat ismert a PI-IBS prognózisáról.
jejuni fertõzésen átesett 840 beteg által ki- Egy dél-koreai vizsgálatban 3 évvel az IBS-t töltött kérdõív eredményeit összegezte.
kiváltó Shigella fertõzés után a PI-IBS bete- A már korábban is IBS-ben szenvedõ 46 be- gek 25%-a megszabadult panaszaitól, míg teg kizárása után 103 betegben (13,8%) ala- egy ír munkacsoport 6 éves követés után kult ki IBS. A Római II. kritérium szerint a PI-IBS betegek >50%-ában a panaszok a betegek 63%-a a hasmenés-predomináns, fennállását észlelték. Ezek az adatok ellent- 24%-a az alternáló és 13%-a a székrekedés- mondanak annak a korábbi feltételezésnek, amely szerint a PI-IBS prognózisa kedvezõbb székletrõl 96%, puffadásról 60% számolt be, lenne az egyéb eredetû IBS esetek prognózi- a betegek egyharmada székelési erõlködés- rõl panaszkodott. Egy prospektív, eset-kont- A PI-IBS-rõl egy metaanalízis is megjelent, roll vizsgálatban a PI-IBS incidenciáját A HÁZIORVOSI ÉS SZAKORVOSI GYAKORLAT MINDENNAPI KÉRDÉSEI 8 vizsgálatot találtak elemzésre alkalmasnak.
kázati tényezõi a fiatal kor, a „high-risk” A metaanalízis legfõbb következtetése az, országok 6 hónapnál régebben történt felke- hogy a gastroenteritisen átesett egyének kö- resése, a válogatás nélküli étel- is italfo- rében a PI-IBS kialakulásának esélye 7-szer gyasztás, és a host genetikai adottságai.
nagyobb, mint az átlagos népességben. A PI- IBS kétszer gyakrabban jelentkezett azokban a betegekben, akiknél a gastroenteritis diag- nózisa nem a beteg által kitöltött kérdõíven, hanem klinikai és laboratóriumi adatokon A megelõzés módszere a konzekvens higi- énia, az italok és élelemiszerek gondos meg- választása, és a bélbõl nem felszívódó rifax- Az utazók hasmenése egy nagy tömegeket imin kemoprofilaxisként történõ felhasználá- érintõ jelentõs népegészségügyi probléma.
sa, mely csökkenti az utazók hasmenésének Mivel a hasmenések ezen típusa többnyire elõfordulási gyakoriságát, és várhatóan meg- bakteriális eredetû, az antibiotikumok mind elõzi a gastroenteritisek lezajlása utáni szö- a kemoprofilaxis, mind az empirikus terápia võdmények, pl. a posztinfekciózus irritábils során hatékonyak. Az utazók hasmenésének leggyakoribb elszenvedõi a fejlett országokból a trópusi, vagy szubtrópusi fekvésû latin- amerikai, afrikai, vagy dél-ázsiai fejlõdõ a korán megkezdett empirikus terápia (rifax- országokba utazó turisták. Az ezekbe a „high- imin, fluorokinolon, azithromycin) lerövidíti risk” országokba a fejlett világból érkezõ sze- a betegség lefolyását és az utazó hamarabb mélyek között az utazók hasmenésének koc- térhet vissza a tervezett tevékenységeihez.
kázata 40-50%, ahol a leggyakoribb kórokozók Az utazók hasmenésében standard terápiá- az E. coli hasmenést kiváltó törzse, továbbá nak számító antibiotikumok szisztémásan egyes Salmonella, Shigella és Campylobacter hatnak, alkalmazásuk során adverz esemé- Noha az utazók hasmenése ritkán jelent extraintestinalis indikációjuk is van.
közvetlen életveszélyt, az egészséget mind rövid, mind hosszabb távon kedvezõtlenül golható mértékben abszorbeálódik (<0.4%), befolyásoló kihatásai lehetnek. A heveny szak legjellemzõbb tünetei a hasmenés mel- a placeboéval, gyógyszerinterakciók ritkán lett a hasi fájdalom és görcsök, fáradékony- lépnek fel, továbbá klinikailag releváns rifax- ság, hányiger, hányás, melyek alkalmanként imin rezisztenciáról eddig még nem számol- tak be, ezért a hasmenések ezen nem-szisz- hosszútávú szövõdményei a reaktív arthritis, témás terápiás megközelítése vélhetõen Guillain-Barré szindróma, ischaemias colitis kiszorítja majd az eddig alkalmazott antibio- és a posztinfekciózus irritábilis bél szindró- tikumokat. Egy reményt keltõ bevezetõ vizs- gálatban IBS betegek 10 napon át kaptak Ezen szövõdmények veszélye miatt java- 3x400 mg rifaximint, vagy placebot. A rifax- solt az egyébként spontán gyógyhajlamú imin csoportban még 10 héttel a kezelés leállítása után is szignifikánsan nagyobb volt antibiotikus terápia megkezdése. A host koc- a tüneti javulás, mint a placebo csoportban.
A HÁZIORVOSI ÉS SZAKORVOSI GYAKORLAT MINDENNAPI KÉRDÉSEI alapján mind a PI-IBS, mind a PI-IBS-hez ve- torikus hatás érhetõ el. A bélben fennálló zetõ gastroenteritisek, különösen az utazók gyulladás sok esetben a kommenzális flóra hasmenése megelõzésében és kezelésében által kiváltott reakció eredményeként alakul a rifaximin tûnik megfelelõ választásnak.
ki, ezért a probiotikum kezelés logikus alter- natívának tûnik, ismerve a probiotikumok rávilágított az enyhe fokú gyulladás IBS-ben jótékony hatását egyéb, speciális gyulladásos betöltött kóroki szerepére. Ezek az eredmé- állapotokban, pl. pouchitisben (a mûtétileg nyek felvetik új, terápiás célpontokként kialakított, az eltávolított rectum ampulla reservoir funkcióját helyettesítõ bélkacs pl. a szerotonin és hisztamin anyagcsere fel- (pouch) nyálkahártyájának gyulladása).
térképezésének szükségességét, amelyek az Az elmúlt években számos vizsgálat során IBS további alcsoportjaiban is fontos szere- változó eredménnyel. Interleukin-10 knock- out egerek colitisét eredményesen kezelték (Lactobacillus salivaris és Bifidobacterium infanti). Ezeket késõbb IBS betegek kezelé- 1. Akiho H, Lovato P, Deng Y, Ceponis PJ, lennerhassett sében is alkalmazták. Ezen probiotikumok P, Collins SM: Interleukin-4 and –13-induced hypercontractil- szubkután bevitellel is hatékonyak voltak, ity of human intestinal muscle cells – implication for motility bizonyítva ezzel, hogy a proinflammatorikus changes in Crohn’s disease. Am J Physiol Gastrointest Liver citokinek visszaszorításán keresztül érvény- re jutó antiinflammatorikus hatás nemcsak 2. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS, Santini D, Pasquinelli G, Morselli-Labate AM, Grady EF, Bunnett NW, Collins SM, Corinaldesi R: Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with Gastroenterology 2004; 126, 693-702.
3. Bjarnason I, Bjarnason A: Unorthodox treatment for irrita- ble bowel syndrome? Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17, 1-3.
ben a bélnyálkahártyában enyhe fokú lym- 4. Chaudhary NA, Truelove SC: The irritable colon syn- phocytás beszûrõdés, fokozott permeabilitás és egyéb gyulladásos elemek, mint pl. az 5. Collins SM, Barbara G: East meets West: infection, enterokromaffin sejtek és a hízósejtek fel- nerves, and mast cells in the irritable bowel syndrome. Gut szaporodása és a hízósejtbõl eredõ proteázok és hisztamin fokozott szekréciója észlelhetõ.
6. Cumberland P, Sethi D, Roderick PJ, Wheeler JG, Mind a nyálkahártyában, mind a vérben Cowden JM, Roberts JA, Rodrigues LC, Hudson MJ, proinflammatorikus citokinszaporulat talál- Tompkins DS, IID Study Executive: The infectious intestinal disease study of England: A prospective evaluation of symp- A szteroidkezelés nem hatékony, bevezetõ toms and health care use after an acute episode. Epidemiol kedvezõ antiinflammatorikus hatására utal- 7. Döbrönte Z, Lakner L, Sarang K. Posztinfekciós irritá- nak. A jelenleg rendelkezésre álló adatok bilis bél szindróma. Orv Hetil 2006;147:2077-80.
A HÁZIORVOSI ÉS SZAKORVOSI GYAKORLAT MINDENNAPI KÉRDÉSEI 8. Dunlop SP, Coleman NS, Blackshaw E, Perkins AC, 20. Ilnyckij A, Balachandra B, Elliott L, Choudr S, Duerksen Singh G, Marsden CA, Spiller RC: Abnormalities of 5- DR: Post-traveler’s diarrhea irritable bowel syndrome: hydroxy-tryptamine metabolism in irritable bowel syndrome.
A prospective study. Am J Gastroenterol 2003; 98, 596-599.
Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3, 349-357.
21. Ji S, Park H, Lee D: Post-infectious irritable bowel 9. Dunlop SP, Hebden J, Campbell E, Naesdal J, Olbe L, syndrome in patients with Shigella infection. J Gastroenterol Perkins AC, Spiller RC: Abnormal intestinal permeability in subgroups of diarrhea-predominant irritable bowel syn- 22. Juhász M, Tulassay Zs. Posztinfekciózus irritábilis bél szindróma. Magy Belorv Arch 2007; 62:55-60.
10. Dunlop SP, Jenkins D, Neal KR, Naesdal J, Boraonker 23. Kim HS, Kim MS, Ji SW, Park H: The development of M, Collins SM, Spiller RC: Randomized, double blind, place- irritable bowel syndrome after Shigella infection: 3 year fol- bo-controlled trial of prednisolone in postinfectious irritable low-up study. Korean J Gastroenterol 2006; 47, 300-305.
bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18, 77-84.
24. Kristjansson G, Venge P, Wanders A, Loof L, Hallgren 11. Dunlop SP, Jenkins D, Neal KR, Spiller RC: Relative impor- R: Clinical and subclinical intestinal inflammation assessed by tance of enterochromaffin cell hyperplasia, anxety, depression in the mucosal patch technique: studies of mucosal neutrophil postinfectious IBS. Gastroenterology 2003; 125, 1651-1659.
and eosinophil activation in inflammatory bowel diseases and 12. Dunlop SP, Jenkins D, Spiller RC: Age-related irritable bowel syndrome. Gut 2004; 53, 1806-1812.
decline in rectal mucosal lymphocytes and mast cells. Eur J 25. Marshall JK, Thabane M, Garg AX, Clark W, Gastroenterol Hepatol 2004; 16, 1011-1015.
Meddings J, Collins SM; WEL Investigators: Intestinal perme- 13. DuPont HL. Travellers’ diarrhoea: contemporary ability in patients with irritable bowel syndrome after approaches to therapy and prevention. Drugs. 2006;66:303-14.
a waterborne outbreak of acute gastroenteritis in Walkerton, 14. DuPont S, Jiang Z, Okhuysen P, Ericsson CD, de la Ontario. Aliment Pharmacol Ther 2004, 20, 1317-1322.
Cabada FJ, Ke S, DuPont MW, Martinez-Sandoval F: 26. McCarthy J, O’Mahony L, O’Callaghan L, Sheil B, Antibacterial chemoprophylaxis in the prevention of travel- Vaughan EE, Fitzsimons N, O’Sullivan GC, Kiely B, Collins JK, er’s diarrhea: Evaluation of poorly absorbed oral rifaximin.
Shanahan F: Double blind, placebo controlled trial of two pro- Clin Infect Dis 2005; 41 (suppl 9), S571-76.
biotic strains in interleukin 10 knockout mice and mechanis- 15. Ericsson CD. Safety and tolerability of the antibacter- tic link with cytokine balance. Gut 2003; 52, 975-980.
ial rifaximin in the treatment of travellers’ diarrhoea. Drug 27. Mearin F, Perez-Oliveras M, Perello A, Vinyet J, Ibanez A, Coderch J, Perona M: Dyspepsia and irritable bowel syn- 16. Gebhardt T, Lorentz A, Detmer F, Trautwein C, drome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: One-year Bektas H, Manns MP, Bischoff SC: Growth, phenotype, and follow-up cohort study. Gastroenterology 2005; 129, 98-104.
function of human intestinal mast cells are tightly regulated 28. Minderhoud IM, Oldenburg B, Wismeijer JA, van by transforming growth factor 1. Gut 2005; 54, 928-934.
Berge Heneqouwen GP, Smout AJ: IBS-like symptoms in 17. Gonsalkorale WM, Perrey C, Pravica V, Whorwell PJ, patients with inflammatory bowel disease in remission; rela- Hutchinson IV. Interleukin 10 genotypes in irritable bowel tionships with quality of life and coping behavior. Dig Dis Sci syndrome: evidence for an inflammatory component? Gut 29. Neal KR, Barker L, Spiller RC. Prognosis in post- 18. Gwee KA, Collins SM, Read NW, Rajnakova A, Deng Y, infective irritable bowel syndrome: a six year follow up study.
Graham JC, McKendrick MW, Moochhala SM: Increased rectal mucosal expression of interleukin-1beta in recently acquired 30. O’Brien AJ, Lamb EJ, Muller AF: Renal tubular pro- post-infectious irritable bowel syndrome. Gut 2003; 52, 523-526.
teinuria in patients with irritable bowel syndrome. Eur J 19. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS: Postinfectious Gastroenterol Hepatol 2005; 17, 69-72.
irritable bowel syndrome – a meta-analysis. Am J 31. Okhuysen PC, Jiang ZD, Carlin L, Fobes C, DuPont HL: Post-diarrhea chronic intestinal symptoms and irritable A HÁZIORVOSI ÉS SZAKORVOSI GYAKORLAT MINDENNAPI KÉRDÉSEI bowel syndrome in North American travellers to Mexico. Am 41. Soyturk M, Akpinar H, Gurler O, Pozio E, Sari I, Akar J Gastroenterol 2004; 99, 1774-1778.
S, Akarsu M, Birlik M, Onen F, Akkoc N. Irritable Bowel 32. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo F, Syndrome in Persons Who Acquired Trichinellosis. Am J Chen K, O’Sullivan GC, Kiely B, Collins JK, Shanahan F, Gastroenterol. 2007 Feb 21; [Epub ahead of print] Quigley EM: Lactobacillus and bifidobacterium in irritable 42 Spiller RC: Postinfectious irritable bowel syndrome.
bowel syndrome; symptom responses and relationship to Gastroenterology 2003; 124, 1662-1671.
cytokine profiles. Gastroenterology 2005; 128, 541-551.
43. Spiller R, Campbell E: Post-infectious irritable bowel 33. Park CH, Joo YE, Choi SK, Rew JS, Kim SJ, Lee MC: syndrome. Curr Opin Gastroenterol 2006, 22, 13-17.
Activated mast cells infiltrate in close proximity to enteric 44. Talley NJ. Irritable bowel syndrome. Intern Med J.
nerves in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. J 45. Thornley JP, Jenkins D, Neal K, Wright T, Brough J, 34. Parry SD, Barton JR, Welfare MR: Factors associated Spiller RC: Relationship of Campylobacter toxigenicity in vitro with the development of post-infectious functional gastroin- to the development of postinfectious irritable bowel syn- testinal diseases: does smoking play a role? Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17, 1071-1075.
46. Tibble JA, Sigthorsson G, Foster R, Forgacs I, 35. Parry SD, Forgacs I. Intestinal infection and irritable Bjarnason I: Use of surrogate markers of inflammation and bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17, 5-9.
Rome criteria to distinguish organic from nonorganic intes- 36. Parry SD, Stansfield R, Jelley D, Gregory W, Phillips tinal disease. Gastroenterology 2002; 123, 450-460.
E, Barton JR, Welfare MR: Does bacterial gastroenteritis pre- 47. Torrents D, Torres R, De Mora F, Vergara P: dispose people to functional gastrointestinal disorders? A Antinerve growth factor treatment prevents intestinal dys- prospective, community-based, case-control study. Am J motility in Trichinella spiralis-infected rats. J Pharmacol Experimental Therapeutics 2002; 302, 659-665.
Pata C, Erdal ME, Derici E, Yazar A, Kanik A, Ulu O: Serotonin 48. Verdu EF, Bercik P, Bergonzelli GE, Huang XX, transporter gene polymorphism in irritable bowel syndrome.
Blennerhasset P, Rochat F, Fiaux M, Mansourian R, Corthesy- Am J Gastroenterol 2002; 97, 1780-1784.
Theulaz I, Collins SM: Lactobacillus paracasei normalizes 37. Pimentel M, Park S, Mirocha J, Kane SV, Kong Y.The muscle hypercontractility in a murine modell of postinfective effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifaximin) on the gut dysfunction. Gastroenterology 2004; 127, 826-837.
symptoms of the irritable bowel syndrome: a randomized 49. Wang B, Barbara G, Grundy D: Colonic mucosal trial. Ann Intern Med. 2006; 145:557-63.
mediators of irritable bowel syndrome patients activate rat 38. Rodriguez LA, Ruigomez A: Increased risk of irritable mesenteric afferent nerves and dorsal root ganglia.
bowel syndrome acute bacterial gastroenteritis: Cohort study.
Neurogastroenterol Motil 2004; 16, 842.
50. Wang LH, Fang XC, Pan GZ: Bacillary dysentery as 39. Santelmann H, Lærum E, Rønnevig J, Fagertun HE: a causative factor of irritable bowel syndrome and its patho- Effectiveness of nystatin in polysymptomatic patients. A ran- domized, double-blind trial with nystatin versus placebo in 51. Yeo A, Boyd P, Lumsden S, Saunders T, Handley A, general practice. Family Practice 2001; 18, 258-265.
Stubbins M, Knaggs A, Asquith S, Taylor I, Bahari B, Crocker N, 40. Santelmann H, McLaren Howard J: Yeast metabolic Rallan R, Varsani S, Montgomery D, Alpers DH, Dukes GE, Purvis products, yeast antigens and yeasts as possible triggers for I, Hicks GA: Association between a functional polymorphism in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; the serotonin transporter gene and diarrhea predominant irrita- ble bowel syndrome in women. Gut 2004; 53, 1452-1458.

Source: http://www.juhaszmarkdr.hu/downloads/p704_ibs_praxis_pi-ibs_2007.pdf