El temor a las infecciones de transmisión transfusional, principalmente el sida y las hepatitis, ha sido la principal fuerz.

¿QUÉ ES MÁS COSTE-EFECTIVO: MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL DE LA
SANGRE O REDUCIR LA TRANSFUSIÓN?
Dr. Arturo Pereira.
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínico. Barcelona. El temor a las infecciones de transmisión transfusional, principalmente el sida y las hepatitis, ha sido la principal fuerza motora tanto de las medidas de seguridad transfusional como de las destinadas a reducir el uso de sangre homóloga. En el primer caso, el progreso ha sido asombroso. Si hace 20 años el riesgo de transmisión del VIH era de 1:100 unidades de sangre en algunas áreas de EEUU [1] y la hepatitis C postransfusional afectaba al 1% de los pacientes transfundidos en nuestro país [2], en la actualidad se estima que el riesgo de ambas infecciones se sitúa alrededor de 1-2 casos por millón de unidades transfundidas [3]. Esta disminución de los riesgos ha llevado a que las sucesivas medidas de seguridad transfusional se hayan implantado con rendimientos progresivamente decrecientes. Así, la introducción del anti-VIH en 1985 o del anti-VHC en 1992 produjeron una reducción de los costes sanitarios al prevenir un número importante de infecciones cuyo tratamiento futuro resultaría extraordinariamente costoso, aparte el beneficio que supusieron para la salud de los receptores de sangre. Por el contrario, la ampliación del escrutinio de los donantes de sangre para el VIH, VHC y VHB con técnicas de biología molecular o la inactivación de virus en el plasma destinado a transfusión se han implantado con una relación coste-efectividad que sería inaceptable en otros ámbitos de la medicina o la salud pública. En esa misma línea de rendimientos decrecientes se enmarcan la desleucocitación sistemática pre-almacenamiento, tecnología extraordinariamente cara y destinada a prevenir un riesgo meramente hipotético (la transmisión transfusional de la vECJ), o la inactivación de gérmenes en los componentes sanguíneos celulares (hematíes y plaquetas), tecnología esta última de la que aún no está claro si puede entrañar un riesgo mayor que el que se pretende prevenir. Es muy probable que en un futuro próximo se plantee la introducción de métodos para el cribado de priones patológicos en los donantes de sangre y/o para la eliminación de tales priones de los componentes sanguíneos, medidas que previsiblemente se acompañarán de relaciones coste-efectividad todavía más desfavorables. En cuanto a las medidas destinadas a reducir el uso de sangre homóloga, las que más se han empleado son la autotransfusión, en sus variantes de deposito preoperatorio, hemodilución normovolémica o recuperación de la sangre vertida en el campo operatorio, y el empleo de fármacos destinados a reducir la hemorragia quirúrgica (p.e. antifibrinolíticos, DDAVP) o al tratamiento de la anemia (p.e. eritropoyetina, hierro endovenoso). También se ha prestado atención a la protocolización de las indicaciones de la transfusión, a los dinteles analíticos que desencadenan la transfusión “automática” y al establecimiento de sistemas de promoción de “buenas prácticas transfusionales” y la auditoría de su seguimiento. Para todas estas alternativas a la transfusión homóloga, la relación coste-efectividad depende esencialmente de tres factores: su coste con relación al de los componentes sanguíneos, la eficacia para evitar la transfusión homóloga –o mejor, para prevenir las complicaciones de la transfusión homóloga- y el riesgo inherente a la alternativa en relación con el de la transfusión homóloga. Este suele considerarse nulo, pero puede no serlo en determinados casos. Así, por ejemplo, la autotransfusión de depósito preoperatorio entraña un riesgo no despreciable –quizá superior al de la transfusión homóloga- en pacientes de edad avanzada o con patologías cardiovasculares conocidas o ocultas4. Un estudio reciente ha estimado que el riesgo de sufrir un efecto adverso potencialmente mortal es de 1:50.000 unidades transfundidas5. Por tanto, cualquier medida destinada a reducir el uso de sangre homóloga debería demostrar que entraña un riesgo inferior a esa cifra, lo que no es tarea fácil. La escasa frecuencia de efectos graves asociados a la transfusión es el motivo de que todas aquellas alternativas que resultan más caras que la propia transfusión muestren relaciones coste-efectividad desfavorables. Este el caso de la autotransfusión de depósito properatorio6, la recuperación de sangre en el postoperatorio7 o las estrategias de ahorro de sangre basadas en la administración pre-operatoria de eritropoyetina, de las que no se ha demostrado que la menor transfusión influya en la mortalidad, la morbilidad o la calidad de vida de los pacientes8. De hecho, algunos estudios muestran que el coste de algunas de estas medidas es superior a lo que estaría dispuestos a pagar los pacientes una vez informados de los riesgos reales de la transfusión homóloga9. En cambio, las medidas basadas en intervenciones de bajo coste, como el ácido tranexámico, sí que han demostrado ser coste-efectivas, básicamente porque son más baratas que la transfusión que la evitan10. En resumen, la adición de nuevas tecnologías destinadas a aumentar la seguridad transfusional resultará extraordinariamente costosa con relación a su eficacia para prevenir riesgos que ya son muy pequeños. En cuanto a las medidas de ahorro de sangre, su relación coste-efectividad, en general desfavorable en la actualidad, podría mejorar en el futuro por la concurrencia de ciertos factores. Entre ellos, el aumento de los costes de producción de los componentes sanguíneos, la caída de los índices de donación sanguínea, con la consiguiente escasez en la disponibilidad de sangre homóloga, la disminución del coste de algunas de las intervenciones farmacológicas, como la eritropoyetina, o la demostración fehaciente de que tales intervenciones tienen un efecto positivo en la mortalidad o la morbilidad, además de reducir el uso de sangre. REFERENCIAS
1. Barrera JM, Bruguera M, Ercilla MG et al. Incidence of non-A, non-B hepatitis after screening blood donors for antibodies to hepatitis C virus and surrogate markers. Ann Intern Med 1991; 115: 2. Busch MP, Young MJ, Samson SM, Mosley JW, Ward JW, Perkins HA. Risk of human immunodeficiency virus (HIV) transmission by blood transfusion before implementation of HIV-1 antibody testing. The Transfusion Safety Study Group. Transfusion 1991; 31: 4-11. 3. Jackson BR, Busch MP, Stramer SL, AuBuchon JP. The cost-effectiveness of NAT for HIV, HCV, and HBV in whole-blood donations. Transfusion 2003; 43:721-9. 4. AuBuchon JP, Stehling LC. How safe is autologous blood donation before cardiac surgery? 5. Shermock KM, Horn E, Lipsett PA, Provonost PJ, Dorman T. Number needed to treat and cost of recombinant human erythropoietin to avoid one transfusion-related adverse event in critically ill patients. Crit care med 2005; 33: 497-53. 6. Echatson J, Petz L, Keeler E et al. The cost-effectiveness of preoperative autologous blood donation. N Engl J Med 1995; 332: 719-724. 7. Jackson BR, Umlas J, AuBuchon JP. The cost-effectiveness of postoperative recovery of RBCs in preventing virus transmission after joint arthroplasty. Transfusion 2000; 40: 1063-6. 8. Ferguson DA, Hébert P. The helth(y) cost of erythropoietin in orthopedic surgery. Can J Anesth 9. Ortega A, Dranitsares G, Poudziunas AL. What are cancer patients willing to pay for prophylactic 10. Johansson T, Pettersson LG, Lisander B. Tranexamic acid in total hip arthroplasty saves blood and money: a randomized, double-blind study in 100 patients. Acta Orthop 2005; 76: 314-9.

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