2009-2-fiche_occlusion

F.I.S.P.A.
Prise en charge des symptômes gênants
en fin de vie : Les troubles digestifs.
L'occlusion en situation palliative
Il existe en soins palliatifs des situations particulièrement complexes. Il s'agit en particulier de certaines détresses en fin de vie : hémorragies cataclysmiques, asphyxie, souffrance rebelle, douleur non contrôlable. Il est essentiel alors : - de vérifier que la personne est bien en phase terminale, - d'anticiper chaque fois que possible une telle détresse, - de prévoir des temps de concertation en équipe pluridisciplinaire, en amont. La Loi "relative aux droits des malades et à la fin de vie" (Loi dite « Leonetti » du 22 avril 2005) donne des repères importants: Avertissement
- Le droit du malade au refus de tout traitement ;
- Le droit du malade au refus de l'obstination déraisonnable.
- Le devoir pour le soignant de ne pas poursuivre des traitements disproportionnés ou futiles.
- Le principe des directives anticipées et la place de la personne de confiance.
- L'obligation qui est faite aux soignants d'anticiper, de se concerter, de s'appuyer sur une
démarche pluridisciplinaire et collégiale, (décret du 6 février 2006), d'argumenter les décisions,
et de les écrire dans le dossier du patient.
- L'obligation également de poursuivre les Soins Palliatifs même si d'autres soins sont arrêtés.
Toutes ces situations ne doivent en aucun cas aboutir à des décisions isolées, ou
répondant à des conduites à tenir standardisées, ou encore être prise sans discernement et
recul.
Objectifs
Améliorer la qualité de vie des personnes présentant ces symptômes. spécifiques
Aider les soignants à mesurer le bénéfice et les inconvénients des options
thérapeutiques médicales et chirurgicales.
Il s'agit d'un arrêt complet du transit intestinal dans le cas d'une situation palliative Population et
évoluée pour laquelle aucun traitement chirurgical curatif n'est possible, exemple : contexte
particulier
Il faut rechercher des causes accessibles à un traitement comme l'occlusion sur brides, la constipation sévère. Dr. Marie-Claude SCHNEIDER, Dr. Christophe PETITJEAN Validée par le Groupe de Travail : Mars 2008 Fédération de soins palliatifs ALTER ℡ : 03.81.66.80.69 – http://www.soinspalliatifs-fc.fr

Prise en charge des symptômes gênants de l’adulte en fin de vie :
Les troubles digestifs – L'occlusion en situation palliative.
A. Principes Généraux
o La plupart des crises de la phase terminale peuvent être anticipées : cette démarche d'anticipation est fondamentale, elle nécessite une évaluation de la situation des symptômes, une réflexion, une prise en compte en équipe pluridisciplinaire, le cas échéant des prescriptions anticipées. o les prescriptions anticipées nominatives sont légalement autorisées : elles s'adressent à une personne précise dans un contexte précis. o L'utilisation de protocoles est une alternative possible : dans ce cas, il faut préciser dans quel contexte et à quel moment ce protocole va être utilisé. o Toute démarche entreprise doit être évaluée, et peut être remise en Il est recommandé que pour toute situation de détresse en phase terminale difficile, un temps de "débriefing" soit organisé avec l'équipe, et si besoin des intervenants extérieurs, pour réguler les conséquences dans l'équipe et prendre le recul nécessaire pour les situations suivantes. B. ÉVALUATION RÉGULIÈRE DES SYMPTÔMES
Cette évaluation doit être faite par les soignants et par les médecins Les symptômes à évaluer sont les suivants : Principes de prise
mesurer le volume des sécrétions et la fréquence des vomissements, en charge
évaluer la pénibilité ressentie par le malade : savoir que dans ces situations, certains malades préfèrent vomir quelques fois plutôt que supporter une sonde nasogastrique. C. VÉRIFIER AUPRÈS DES MÉDECINS SPÉCIALISTES L'INDICATION DE
CHIRURGIE PALLIATIVE OU DE CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE.
L'un ou l'autre étant licite dans le but de diminuer l'inconfort. D. INDICATION DE L'ASPIRATION GASTRIQUE
La pose de sonde nasogastrique pour aspiration est souvent inadaptée au contexte de soins palliatifs. Elle ne soulage que partiellement les symptômes pénibles de l'occlusion, elle peut être source d'un inconfort important. Dans tous les cas, elle est utilisée avec l’accord du patient et de préférence pour de courtes durées inférieures à 3 jours en aspiration douce ou en déclive : soit en attente d'un traitement désobstructif, soit en attente d'une pose de gastrostomie de décharge, soit en cas de vomissements invalidants. Le confort du patient doit être régulièrement évalué. Fédération de soins palliatifs ALTER ℡ : 03.81.66.80.69 – http://www.soinspalliatifs-fc.fr

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Les troubles digestifs – L'occlusion en situation palliative.
E. TRAITEMENTS ANTALGIQUES ET ANTISECRETOIRES
Ceux-ci nécessitent l'utilisation d'antalgiques de niveaux 1, 2 ou 3.
Il faut signaler que l'utilisation des opioïdes est indiquée en cas de douleurs
aiguës même si ces opioïdes aggravent le ralentissement du transit.
Dans ce cas, on peut préférer l'utilisation du DUROGESIC® (fentanyl) quand la
douleur est stabilisée.
L'occlusion en fin de vie est une des rares indications du DOLOSAL®(
pethidine), car ce produit à une action anti-spasmodique
Les anti-sécrétoires ont indirectement une action antalgique :
SANDOSTATINE® (octréotide) SCOBUREN® (scopolamine
bromhydrate).
Voir logigramme suivant pour le déroulement du traitement.
F. GASTROSTOMIE DE DECHARGE
Si elle est techniquement réalisable, c'est une alternative souvent plus Principes de prise
confortable que la sonde nasogastrique. Elle peut être réalisée par voie en charge
percutanée, endoscopique ou par voie chirurgicale. G. AUTRES SYMPTOMES
Hydratation : cf recommandations sur les troubles nutritionnels. L'hydratation
parentérale peut être nécessaire. Il faut choisir la voie la moins invasive (cf
recommandations sur voie sous cutanée). Le plus souvent cette déshydratation
n'a pas de conséquence symptomatologique pénible pour le malade en
situation de fin de vie.
La sécheresse buccale : elle est fréquente et aggravée par le traitement
médicamenteux de l'occlusion (cf recommandations sur les soins de bouche). Il
faut systématiquement proposer des petits moyens : soins de bouche fréquents
avec bâtonnets citronnés ou compresse mouillée, eau pulvérisée ; soins de
bouche avec du bicarbonate de sodium plusieurs fois par jour.
Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, ANAES, décembre 2002 Constipation au cours des maladies neurologiques et constipation iatrogène chez la personne âgée, la revue de gériatrie, tome 29, n° 7 et n°8. Prise en charge des occlusions intestinales chez les patients atteints de cancer en phase Références
avancée, Médecine Palliative, N°4, Septembre 2003. Les principales thérapeutiques en Soins Palliatifs chez l'adulte et la personne âgée, G.Laval, Sauramps médical. Guide à la prescription médicale dans le cadre des syndromes occlusifs en Soins Palliatifs, CLUDS, CH Belfort-Montbéliard Fédération de soins palliatifs ALTER ℡ : 03.81.66.80.69 – http://www.soinspalliatifs-fc.fr
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ANNEXE 1 : GUIDE A LA PRESCRIPTION MEDICALE DANS LE CADRE
D'UNE OCCLUSION INTESTINALE EN SOINS PALLIATIFS
DIAGNOSTIC + (ASP +/-
Eliminer un iléus fonctionnel, constipation sévère, bride, lésion radique, indication d'endoprothèse. CHIRURGIE PALLIATIVE ?
AVIS ONCOLOGIQUE
TRAITEMENT MEDICAL
SYMPTOMATIQUE
Sonde nasogastrique (à discuter au cas par cas).
o Réhydratation parentérale ± alimentation
o Antiémétique: ➟ HALDOL® (halopéridol)
1 à 5 mg/8h ou 3 à 15 mg au PSE/24h, voie S/C ou IV OU LARGACTIL® (chlorpromazine) plus sédatif: 25 à
o Antisécrétoire + antispasmodique:
- SCOBUREN® (butylbromure de scopolamine) :
20 à 40 mg/8h ou 60 à 120 mg au PSE /24h voie IV o Corticoïdes : ➟ SOLUMEDROL®
(méthylprédnisolone) ou équivalent : 1à 4 mg/kg/24h o Antalgiques (selon la clinique) : 1er, 2ème, et

Prise en charge des symptômes gênants en fin de vie :
Les crises en fin de vie – Crises dyspnéiques en fin de vie.
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Prise en charge des symptômes gênants de l’adulte en fin de vie :
Les troubles digestifs – L'occlusion en situation palliative.
1- Levée de l’occlusion :
Diminution puis arrêt des corticoïdes et des anti sécrétoires
Possibilité d'associer au PSE : 2- Non levée de l’occlusion et disparition des symptômes :
Continuer SCOBUREN® à doses minimum efficaces
3- Non levée de l’occlusion et symptômes persistants:
- Arrêt des corticoïdes
- Introduction SANDOSTATINE® (octréotide)
Dose initiale : 300 µg/j en continu (IV ou Ss-Cut) ou en discontinu : 100 µg x3. Rapidement (après 72h) la dose peut être portée à 600 µg/j 1- Arrêt des vomissements :
Recherche de la posologie minimale efficace de
SANDOSTATINE®
2- Poursuite des vomissements :
Discuter l’Indication de gastrostomie chirurgicale ou endoscopique Si la SANDOSTATINE® est efficace, on peut l’utiliser par voie IM - soit 1 injection de SANDOSTATINE® LP 20mg si dose initiale de 300µg/j en injectable - soit 1 injection de SANDOSTATINE® LP 30mg si dose initiale de 600µg/j en injectable Fédération de soins palliatifs ALTER ℡ : 03.81.66.80.69 – http://www.soinspalliatifs-fc.fr
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ANNEXE 2 : FICHES POSOLOGIQUES
SPECIALITE
SANDOSTATINE®
- Forme LI (libération immédiate) solution injectable SC (ou IV) à 50 ou 100 ou 500µg/1ml PRESENTATION
- Forme LP (libération prolongée) solution injectable IM 10mg – 20mg –30 mg PHARMACO
Analogue de la somatostatine naturelle, inhibition de la motricité intestinale, diminution des secrétions intestinales PARTICULARITE
PHARMACO
CINETIQUE
INDICATION
INDICATIONS
MISE EN GARDE
Diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique 100 à 600µg/24h (en moyenne 300µg/24h) en 2 à 3 injections POSOLOGIE
PRECAUTION
Réchauffer à température ambiante avant l’injection, varier sites D'EMPLOI
d’injection, injecter en plus de 20 secondes EFFICACITE ET
DELAI D'ACTION
Réactions au point d’injection de courte durée d’intensité modérée, troubles gastro-intestinaux, troubles hépatiques, troubles pancréatiques, troubles métabolisme et nutrition INDESIRABLES
- lithiases vésiculaires en cas d’utilisation prolongée - troubles de la glycorégulation SURVEILLANCE
CAT EN CAS
En cas d’effets persistants, adaptation posologique ou arrêt D'EFFETS
INDESIRABLES
INTERACTIONS
MEDICAMENTEUS
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ANNEXE 2 : FICHES POSOLOGIQUES
SPECIALITE
SCOBUREN®
PRESENTATION
Solution injectable IM, IV ou SC 20mg/ml, ampoule de 1 ml PHARMACO
Antispasmodique Anticholinergique Antiémétique Antisecrétoire salivaire, Ralentisseur de la motricité digestive PARTICULARITE
Ne passe pas la barrière hémato encéphalique (BHE) donc moins PHARMACO
d’effets indésirables sur le système nerveux central (SNC) CINETIQUE
INDICATION
Hypersensibilité à l’un des constituants, risque de glaucome par fermeture de l'angle, risque de rétention urinaire sur hypertrophie INDICATIONS
Insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique, cardiopathie MISE EN GARDE
ischémique, troubles du rythme cardiaque, personne âgée, hyperthyroïdie, bronchique chronique, hypertrophie prostatique POSOLOGIE
20 à 40mg toutes les 8h en SC ou IV ou 60 à120mg en PSE sur 24h PRECAUTION
En cas d’insuffisance hépatique ou rénale chez le sujet âgé, adapter la D'EMPLOI
EFFICACITE ET
DELAI D'ACTION
Sécheresse buccale, épaississement des sécrétions bronchiques, diminution de la sécrétion lacrymale, troubles de l’accommodation, INDESIRABLES
tachycardie, agitation, confusion et hallucination allant jusqu’au délire, dépression respiratoire, hypotension ou tachycardie après injection IV. SURVEILLANCE
CAT EN CAS
En cas d’effets persistants, adaptation posologique ou arrêt D'EFFETS
INDESIRABLES
INTERACTIONS
Agonistes dopaminergiques, sultopride, médicaments donnant des MEDICAMENTEUSE
torsades de pointe, alcool, lithium, levodopa, médicaments hypokaliémants, médicaments bradycardisants Ville hôpital (non remboursé en ville) Fédération de soins palliatifs ALTER ℡ : 03.81.66.80.69 – http://www.soinspalliatifs-fc.fr
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Les troubles digestifs.
ANNEXE 3 : NAUSEES ET VOMISSEMENTS - ETIOLOGIES ET
TRAITEMENTS
MENINGES ET CORTEX
ZONE GACHETTE
Corticoïdes :
Phénothiazine :
Scopolamine :
Butyrophénones :
Benzodiazépines :
Antisérotonines :
CENTRE DU
VOMISSEMENT
APPAREIL VESTIBULAIRE
TRACTUS DIGESTIF
Antihistaminiques H1 :
Métoclopramide :
Scopolamine :
Dompéridone :
H1 : histaminergiques ; D2 : dopaminergiques ; 5HT3 : sérotoninergiques ; Fédération de soins palliatifs ALTER ℡ : 03.81.66.80.69 – http://www.soinspalliatifs-fc.fr

Source: http://www.soinspalliatifs-fc.fr/pdf/2009-2-fiche_occlusion.pdf