Anmeldebogen für katheter

HERZZENTRUM SAAR
Medizinische
Kardiologie Hkt-Nr: __________________
Chefarzt: Dr. med. Cem Özbek
66333 Völklingen, Richardstr. 5-9 Datum: __________________
Tel: 06898 / 12 2476 Mo-Fr: 8:3o - 16:3o
HERZKATHETERLABOR ANMELDEBOGEN
Personalien: Befundberichte an:
Hausarzt: Station:

INDIKATION

O KHK / V.a. KHK ( weiter bei 1 ) O Z.n. Bypass-OP ( weiter bei 2 u.1 ) O Z.n. PCI ( weiter bei 3 u.1 )

O Elektive PCI ( weiter bei 4 u.1 ) O Carotisangiographie / angioplastie ( weiter bei 6 )

O Vitium ( weiter bei 5 ) O Klappensprengung / Valvuloplastie

O Sonstiges ___________________________________________________________________________________________________________
Extrakardiale Risiken: Laborwerte: Thrombozyten:
___________
Blutgruppe: ________
Hb: ___________ Cholesterin:
Größe: _____________
HKT: __________
Gewicht: ___________ PTT:
O p AVK Kalium: _______________ Quick:
________
Diabetes >5J nicht mit Diät einstellbar O O
Terminale Niereninsuffizienz
Kreatinin: ________________
Z.n. Insult mit neurologischem Defizit O O
Manifeste Herzinsuffizienz
Extrakardiale
Begleiterkrankungen: Nickel Chrom Allergie O O

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( bei operierter pAVK möglichst OP-Bericht beilegen und gegebenenfalls Prothesentyp angeben )
Derzeitige Medikation: ___________________________________________________________

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Kardiale Risikofaktoren O arterielle Hypertonie bekannt seit __________ Jahren
O Fettstoffwechselstörung
O mit HMG-CoReduktasehemmer behandelt seit _____________ behandelt seit _____________ O oral behandelt seit ________________
Beruf: __________________________ O bisher aktiv / arbeitslos O Zeitrente bis ___________ O Rente seit ____________

1. KHK O Erstuntersuchung Wievielte Untersuchung insgesamt: ______

letzter Vorkatheter in: __________________________________ am: _____;_____;_____

O Angina pektoris: seit ____________ CCS- Stadium: __________ O keine AP
O stabil O typisch O atypisch
O instabil Troponin: positiv O negativ O nicht bestimmt O
__________________
Mit EKG-Ischämiezeichen Nein O Ja O
Schwere Klasse: I O
III O (I: AP seit 8 Wochen; II: auch Ruhe-AP seit 4 Wochen; III: Ruhe-AP sogar <48hrs.) (A. nicht kardial; B: kardial; C: Postinfarkt AP) III O (I: minimal; II: ausreichende Kombination; III: maximal einschl. iv Nitro) Siehe auch letzte Seite
O Frischer Infarkt am: _____;_____;_____ CK max: _________ _______ Std nach Lyse
O Vorderwand
O mit Lyse _____ Std nach

O Abgelaufene Infarkte VWI ( Mon; Jahr ): _______;_______ _______;_______ _______;_______
HWI ( Mon; Jahr ): _______;_______ _______;_______ _______;_______
Belastungs- EKG vom: _____;_____;_____ mit O Nitro O Ca-Antag. O ß-Blockern O Digitalis

Belastungsstufen: Frequenzanstieg von ___________ auf max______________

____________ Min ____________ Watt
RR- Anstieg von ______________ auf max______________
Abbruch wegen:

Herzinsuffizienz seit ____________ NYHA- Stadium: __________ O keine Herzinsuffizienz
bisher _______ mal

2. Z.n. Bypass-OP am _________________________________ (OP-Befund beilegen)

O Z.n. Bypass- OP in: ________________________________________________ Zahl der Bypässe: _________
Bypässe zu welchen Gefäßen und welche Art: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(weiter bei 1)
3. Z.n. PCI am ______________________________________ (PCI/PTCA-Befunde beilegen)

O Z.n. PCI in: _________________________________ O Seit letzter PCI >6 Monate vergangen
Welche Gefäße wurden bislang dilatiert? __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(weiter bei 1)
4. Elektive PTCA / PCI (Koronarangiographie, falls auswärtig erfolgt beilegen)

Welches Gefäß soll dilatiert werden: _______________________________________________________________
(weiter bei 1)
5. VITIUM (unbedingt ECHO-Befund mitgeben!!!)

Art des Vitiums: O
O PI O PST O ASD O VSD O Aortenisthmusstenose
Sonstiges: ___________________________________________________________________________________
O Z.n. Klappenersatz Welche Klappe wurde wann ersetzt: ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Prothesentyp / größe: ______________________________________________________________________________________________
Echokardiographie: vom _____;_____;_____ Aortenwurzeldurchmesser: _________ mm
LVEDD: ______ mm
o MSt-Ausschluß!?

Thrombus im: o re. Vorhof o li. Vorhof o re. Ventrikel o li. Ventrikel O Keiner

Kardialer (Farb/CW/PW) Doppler: vom _____;_____;_____
Aortenklappe:

Mitralklappe:

Trikuspidalklappe: mittlerer Gradient: ________

Bemerkung: _____________________________________________________________________________________________________________
Mikrokatheteruntersuchung: vom _____;_____;_____ 0 „dip-plateau“ Phänomen
Druckwerte: A. pulm.: _________/_________

Bemerkung: ______________________________________________________________________________________________________________
(weiter bei 1)

6. Carotisangiographie/angioplastie
Welches Gefäß? _________________________
Indikation: Vor HLM-OP:
Vor-Befunde: Ja
Vortherapie: Ja Nein

Der Patient muß 1 Tag vor der geplanten Untersuchung / vor dem geplanten Eingriff aufgeklärt
worden sein und beide Einverständniserklärungen (zur Diagnostik und Intervention) ggf. mit
handschriftlichen Zusatzbemerkungen des Arztes unterschrieben haben. Für die Aufklärung
einschl. typischer Komplikationen ist der Arzt verantwortlich.

Name des Stations-: __________________________________ Tel. (Station): _________________________

Unterschrift: ________________________________________________________________________________
Zur Vorbereitung des Patienten:
Rasur großflächig !!
Schamhaare bis zur Medianlinie entfernen !!
Oberschenkel bis 15 cm unterhalb der Ingunialfalte rasieren !!

1) Medikation:
Marcumar: Orale Antikoagulatien müssen rechtzeitig vor der Untersuchung abgestzt und ggf. durch Heparin ersetzt werden. Der Quick-Wert z.Zt. der Untersuchung muß
>50% betragen. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Ticlopidin, Clopidogrel etc.) sollten nicht wegen der Untersuchung abgesetzt werden.
Metforminhaltige Präparate (z.B.: Glukophage S, Diabetase, Mediabet, Meglucon, Mescorit, Siofor) sollen 72 Stunden vor der Kontrastmittelapplikation abgesetzt worden
sein. Abgesehen von Insulin und oralen Antidiabetika soll die verordnete Medikation auch am Tag der Untersuchung wie gewohnt fortgeführt werden.
2) Schilddrüsenüberfunktion:
Manifeste Schilddrüsenüberfunktion (T3 oder T4 erhöht): Kombinationsbehandlung mit Thiamazol oder Carbimazol in Kombination mit Irenat bis zur euthyreoten
Stoffwechsellage. Fortführung dieser Therapie mindestens 4 Wochen nach Kontrastmittelapplikation.
Latente Schildrüsenüberfunktion (TSH supprimiert ohne L-Thyroxin-Therapie oder V.a. Überfunktion): Nach Möglichkeit bereits 1 Tag vor der Untersuchung beginnend
Perchlorat (Irenat) in der Dosis 4 x 1 ml (= 4 x 15 Tropfen und Gesamtdosis 1200 mg). Am Tag der Untersuchung und am Folgetag gleiche Dosis.
3) Nahrungskarenz:
Patienten müssen 6 Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleiben, kleinere Mengen Flüssigkeit zur Einnahme der Medikation sind erlaubt.
4) Niereninsuffizienz:
Bei Patienten mit einem Kreatininwert über 1,5mg%, Paraproteinämien und Plasmozytom wird die stationäre Verlegung mindestens einen Tag vor der Kontrastmittel-
applikation dringend empfohlen.
Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz (NYHA New York Heart Association)
NYHA-I:
Herzkranke ohne jede faßbare Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Bei gewohnten körperlichen Betätigungen treten weder Dyspnoe, Brustschmerzen, Palpitationen noch eine schnelle Ermüdung auf. NYHA-II:
Patienten mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistung auf Grund der Herzkrankheit. Diese Kranken fühlen sich in Ruhe und bei leichter Tätigkeit wohl. Beschwerden machen sich bei gewohnten Betätigungen bemerkbar. Bei alltäglicher körperlicher Betätigung treten entweder Dyspnoe, Brustschmerzen, Palpitationen oder eine schnelle Ermüdung auf. NYHA-III:
Patienten mit starker Einschränkung der körperlichen Leistung auf Grund der Herzkrankheit. Diese Kranken fühlen sich in Ruhe wohl, haben aber schon bei leichten Graden der gewohnten Tätigkeit Beschwerden. Trotz eingeschränkter körperlicher Betätigung kommt es zum Auftreten von Dyspnoe, Brustschmerzen, Palpitationen oder einer schnellen Ermüdung. NYHA-IV:
Patienten, die keine körperliche Tätigkeit ausüben können, ohne daß Beschwerden auftreten. Die Symptome der Herzinsuffizienz oder Brustschmerzen können in Ruhe vorhanden sein und werden durch jede körperliche Tätigkeit verstärkt.
Stadieneinteilung der stabilen Angina pektoris (CCS Canadian Cardiovascular Society)
CCS-1:
Keine Schmerzen bei normaler körperlicher Aktivität. Angina pektoris während plötzlicher, sehr starker oder langanhaltender Anstrengung oder anschließend in der Erholungsphase. Leichte Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität. Angina pektoris beim Gehen, Bergangehen oder Treppensteigen unter besonderen Bedingungen: Nach Mahlzeiten, in Kälte oder bei windigem Wetter, unter emotionalem Streß oder in den ersten Stunden nach dem Aufstehen. Angina pektoris unter normalen Bedingungen: bei einer Gehstrecke von mehr als 1000 Metern oder beim Steigen von mehr als einem Treppenabsatz. Deutliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität. Angina pektoris bei einer Gehstrecke von 500 bis 1000 Metern oder einem Treppenabsatz. Unfähigkeit, irgendeine körperliche Aktivität ohne Beschwerden zu verrichten. Angina pektoris kann in Ruhe auftreten.
Stadieneinteilung der instabilen Angina pektoris (nach Braunwald modifiziert)

Klasse-I:
Jede Erstmanifestation der Angina pektoris innerhalb von 8 Wochen oder jede signifikante Zunahme der bisherigen Angina pektoris-Symptomatik innerhalb
der letzten 8 Wochen (entweder häufigere Angina pektoris-Anfälle oder Angina pektoris bei geringerer Belastung) aber keine Ruheangina.
Klasse-II:
Ruheangina innerhalb der letzten 4 Wochen aber nicht innerhalb der letzten 48 Stunden.
Klasse-III: Ruheangina innerhalb der letzten 48 Stunden.
Art-A:
Sekundäre instabile Angina pektoris (Anämie, Fieber, Infektion, Hypotension, Tachykardie, Hypertension, Hypoxie, Thyreotoxikose, .). Postinfarktangina, welche innerhalb von 2 Wochen nach dem Myokardinfarkt auftritt bzw. seither persistiert.
Stufe-I:
Stufe-II:
Ausreichende Dosierung einer dreifach Kombination; eine maximale Therapie, die unter ambulanten Bedingungen denkbar toleriert wird. Stufe-III:
Maximal dosierte Therapie einschließlich iv-Nitroglycerin - eine maximale Therapie, die nur unter stationären Bedingungen denkbar ist.
Typische Komplikationen und durchschnittliche Komplikationsraten:

Herzkatheteruntersuchung
*: Leistenkomplikationen alle - transfusionsbedürftige, aufenthaltsverlängernde Blutungen, operationswürdige Komplikationen

Source: http://vk.shg-kliniken.de/uploads/media/HKL_ANMELDUNG_VK.pdf