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6014 NEWS_RZ 05.01.2007 14:22 Uhr Seite 1 Newsletter
ERA-EDTA Nachlese
Vom 15. bis zum 18. Juli fand der diesjährige ERA-EDTA-Kongress in Glasgow statt, auf dem die Forschungs-highlights der Nephrologie vorgestellt wurden. Da nicht jeder die Zeit und Möglichkeit hatte, sich selbst vor Ort zu informieren, und da es bei der Fülle der Beiträge selbst denjenigen, die in Glasgow waren, nicht gelungensein dürfte, alle Symposien und Vorträge zu besuchen, entstand die Idee, eine „Nachlese“ zu veranstalten, und die wichtigsten Neuigkeiten kompakt darzustellen. Zu einer solchen Veranstaltung lud am 31. August dasColloquium nephrologicum Thüringen e.V. unter der Leitung von CA Dr. Christoph C. Haufe – unterstützt vonder Firma Amgen – nach Erfurt ein. Unter der Fragestellung „Was gab es Neues?“ wurden vier wichtige NEWSTICKER
Themenkomplexe der Nephrologie beleuchtet, nämlich die klinische Nephrologie und Hypertensiologie, derKalzium- und Phosphatstoffwechsel, einschließlich des sekundären Hyperparathyreoidismus, die renaleAnämie sowie die Nierenersatztherapie. Die wichtigsten Inhalte des ERA-EDTA-Kongresses auf diesen vier Termine in der Nephrologie im 1. Halbjahr 2007:
Gebieten stellten vier prominente Referenten in Erfurt vor: Prof. Dr. H. Rupprecht (Bayreuth), Prof. Dr. F. Strutz (Göttingen), Prof. Dr. H. Geiger (Frankfurt am Main) und Gastgeber Dr. C.C. Haufe (Erfurt).
11.1.2007, 16:30 - 19:45 Uhr,Tagungshotel Linderhof, Erfurt Veranstalter: Colloquium nephrologicum Thüringen T H E M E N K O M P L E X I
Klinische Nephrologie / Hypertensiologie
Zusammengestellt von Prof. Dr. med. H. Rupprecht (Bayreuth) NephroSchool1.- 3.3.2007, München, Freising Veranstalter: Prof. Hörl IgA-NEPHRITIS
Kombinationstherapie (Steroid und Angiotensin-
Rezeptor-Blocker) ist reiner Angiotensin-Rezep-
ACE-Hemmergabe ist effektiv
tor-Blocker-Therapie überlegen
Auch wenn zur Zeit nur wenige Patienten mit einer In einer südkoreanischen prospektiven Studie (Ihm IgA-Nephritis ACE-Hemmer erhalten – in der Studien- et al.)3 wurde der Effekt einer Kombinationstherapie population von Pozzi et al.1 sind es beispielsweise nur aus Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) und Steroid 14% – so zeigte eine auf dem ERA-EDTA-Kongress (orales Prednisolon) auf die Nierenfunktion und 2. Sächsischer Fortbildungskongress Nephrologie vorgestellte Studie, dass mit der Gabe von ACE- Proteinurie mit dem einer reinen ARB-Therapie Hemmern der Verlust der initialen GFR deutlich verglichen. Es zeigte sich, dass die Kombinations- gemindert werden kann: Coppo et al.2 präsentierten therapie bei Patienten mit IgA-Nephropathie die Ergebnisse ihrer prospektiven, doppelblinden, effektiver ist: Die Proteinurie verringerte sich unter Placebo-kontrollierten Studie („IgACE European ARB + Steroid von 3,72 auf 0,41 g/d, unter ARB- Collaborative Study“), bei der die ACE-Hemmer-Gabe Therapie lediglich von 3,22 auf 1,71 g/d. Noch dras- Kontaktadresse
(Benazapril) randomisiert gegen ein Placebo über- tischer war der positive Effekt auf die Nieren- prüft wurde. Es zeigte sich, dass ACE-Hemmer einen funktion, die sich unter der Kombinationstherapie protektiven Effekt auf die Nierenfunktion haben: Bei nur minimal verringerte (um -0,30 x 10 –3), während keinem der mit Benazapril behandelten Patienten sie unter der alleinigen ARB-Therapie deutlich FA für Laboratoriumsmedizin Leitender Arzt der Abt. Nephrologie / 2. Med. Klinik zeigte sich eine Verschlechterung der Proteinurie, wie Ärztlicher Leiter des KfH-Nierenzentrums Erfurt sie bei 26,5% der Placebo-Patienten verzeichnet wurde. Im Gegenteil: Bei 56,5% der Benazapril- Hochdosis i.v. Immoglobulin-Gabe (ivIg)
Patienten fand eine Reduktion der bestehenden Verschiedene Studien, die in Glasgow vorgestellt Proteinurie statt. Auch im 10-Jahres-Follow-Up wurden, wiesen einen positiven Effekt der ivIg- zeigten die Autoren: Die Gabe von ACE-Hemmern Therapie bei progressiver IgA-Nephropathie nach.
führt zu einer deutlichen Verbesserung der GFR.
Die – zwar mit sechs Patienten sehr kleine – Studie 6014 NEWS_RZ 05.01.2007 14:22 Uhr Seite 2 von Rasche et al.4 zeigte, dass unter ivIg ein Rück- SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES
oder Mycophenolat ein besseres Nutzen-Risikoprofil gang der Nierenfunktionsverlustrate von -1,05 auf hat als mit Cyclophosphamid. Eine zukünftige Studie -0,15 ml/min/Mo stattfand sowie eine signifikante Cyclophosphamid – hoch oder niedrig dosiert?
(„ASPREVA Lupus Maintenance Study“), deren Reduktion der Proteinurie (von 2,4 auf 1,0 g/l). Auch Houssiau et al. stellten auf dem diesjährigen EDTA- Rekrutierungsschema auf dem Kongress vorgestellt das mediane renale Überleben war mit 4,7 zu 1,2 Kongress die 8-Jahres-Follow-Up-Daten der 2002 wurde, soll nun die Wirkung von Azathioprin und Jahren unter ivlg-Therapie signifikant verbessert.
publizierten „Euro-Lupus-Nephritis“-Studie 8 vor. In Mycophenolat hinsichtlich der Remissionserhaltung Eine spanische Studie 5 zeigte darüber hinaus, dass dieser Studie hatte die Forschungsgruppe die ivlg auch in Kombination mit Steroiden zu einem Effizienz einer Hochdosis- versus einer Niedrigdosis- Benefit führt. Ivlg+Steroid war hier einer Steroid- Therapie untersucht (8 Pulse innerhalb eines Jahres, NIERE UND KARDIOVASKULÄRE
Monotherapie deutlich überlegen. Allerdings war die Beginn mit 0,5 g/m2 KOF bis zu 1500 mg versus RISIKOFAKTOREN
Anzahl von Rückfällen in beiden Gruppen nahezu 6 Pulse à 500 mg alle 14 Tage). Die Studie ergab, gleich hoch, so dass man den Behandlungsbenefit dass das Outcome generell in etwa gleich war; Keine Senkung der kardiovaskulären Mortalität
der Kombinationstherapie eher als einen temporären jedoch hinsichtlich der Nebeneffekte schnitt die durch Senkung des Homocystein-Spiegels
Hochdosistherapie schlechter ab. Schwere Infek- Wie in der Gesamt-HOPE-2-Studie konnte auch in tionen traten in diesem Patientenarm häufiger auf, der auf niereninsuffiziente Patienten konzentrierte MEMBRANÖSE GLOMERULONEPHRITIS
weshalb zur niedriger dosierten Therapie (gleicher Auswertung der Daten („Renal-HOPE-2“) kein signi- Behandlungsbenefit bei weniger unerwünschten fikanter Benefit einer Homocystein-Senkung durch Effizienz von Rituximab
Nebenwirkungen) geraten wurde. Die Überlegenheit Folsäure und Vitamin B6 und B12 nachgewiesen Dass sich unter Rituximab-Therapie die Protein- der low-dose-Therapie bestätigte sich auch in der werden. In der mit Placebo behandelten Patien- uriewerte bei idiopathischer membranöser Glomer- Langzeitbeobachtung. Es gab keine erhöhte Inzidenz tengruppe war die Anzahl kardiovaskulärer ulonephritis verbessern, ist bekannt. Allerdings ist von Tumoren und nach 8 Jahren haben 74% der Ereignisse nur minimal höher als in dem behandel- auch bekannt, dass Patienten auf diese CD20 Patienten im low-dose-Arm nicht mehr als 3g tem Patientenarm (nach fünf Jahren: 948:965 Antikörper-Therapie bei einem Rezidiv nicht mehr ansprechen. Eine auf dem EDTA vorgestellte Studie 6befasst sich daher mit der Effizienz von Rituximab Sequentielle Therapie
Im Gegensatz zu Dialysepatienten:
nach Vortherapien. Von sieben Patienten, die in die Contreras et al.9 untersuchten die Möglichkeiten Bei Prädialysepatienten ist ein hoher
Studie eingeschlossen wurden, zeigte sich bei fünf einer sequentiellen Therapie. Lupusnephritis- BMI ein Mortalitätsrisiko
ein Rückgang der Proteinurie, bei vier Patienten sogar Patienten wurden im Rahmen der Studie zunächst Während ein guter Ernährungszustand bei ein Rückgang auf unter 0,5 g/d. Lediglich zwei mit Steroiden und Cyclophosphamid für maximal Dialysepatienten lebensverlängernd wirkt, ist einer Patienten blieben Non-Responder. Eine Erklärung für 7 Monate behandelt. Als Erhaltungstherapie niederländischen Studie zufolge im Prädialyse- ein grundsätzliches Nicht-Ansprechen könnte erhielten die Patienten Steroide und entweder stadium genau das Gegenteil der Fall. Voormolen Cohens Untersuchung 7 zu CD20-positiven Infiltraten Cyclophosphamid i.v. alle 3 Monate (0,5 – 1,0 g/m2), et al.10 zeigten, dass schweres Übergewicht bei membranöser Glomerulonephritis geben. Laut Azathioprin (0,5 – 3,0 mg/kd/d) oder Mycophenolat (BMI > 30,0), jedoch auch ein extremes Untergewicht dieser Studie weisen nicht alle Patienten diese CD20- Mofetil (0,5 – 3,0 g/d). Hinsichtlich der Endpunkte Tod (BMI < 18,5) mit einer deutlich erhöhten Mortalität positiven Infiltrate auf, doch möglicherweise spre- oder Nierenversagen (Verdopplung S-Crea) schnitten vergesellschaftet ist. Bei extremen Übergewicht chen nur diese Patienten auf die Rituximab-Therapie Azathioprin und Mycophenolat signifikant besser als vervierfacht sich beispielsweise das Risiko. Extrem an. Cohen sieht hier zukünftig ein diagnostisches Cyclophosphamid – und das bei weniger häufig über- wie auch untergewichtige Patienten sollten auftretenden Infektionen. Die Autoren schlussfolger- daher im Prädialysestadium unbedingt behandelt ten, dass eine Erhaltungstherapie mit Azathioprin und in Richtung Normalgewicht geführt werden.
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Kalzium-/ Phosphat-Stoffwechsel, sHPT
Zusammengestellt von Prof. Dr. med. F. Strutz (Göttingen)
PHOSPHATKONTROLLE
(Fosrenol®) erreichen und halten nun vielleicht mehr NEWSTICKER
Dialysepatienten ihre Phosphatwerte im Zielbereich.
Sevelamer – Ergebnisse der RIND-Studie
Behandlung der AA-Amyloidose mit NC-503
Auf dem EDTA kommentierte Geoffrey Block die VITAMIN D-THERAPIE
Das Glykosaminoglykan-Mimetikum reduzierte Ergebnisse der RIND-Studie 12, innerhalb derer 129 das Risiko für den Endpunkt „Verschlechterung Patienten randomisiert und entweder mit kalzium- Vitamin D: geringere Calciumresorption unter
der Nierenfunktion“ signifikant um 42%.
haltigen Phosphat oder mit Sevelamer behandelt wer- Paricalcitol
[Lachmann H. et al. NDT 21: iv. 294; MO 019, 2006] den. Block führte aus, dass bei gleicher Effizienz der Zwar nicht „brandneu“, aber dennoch in vielen Phosphatbildung der mediane Gefäßkalzifizierungs- Sitzungen auf dem EDTA ein Thema: Die Vitamin D- Kontrazeption bei Patientinnen mit
score im Sevelamer-Arm deutlich geringer war.
Therapie. So wurden die Studienergebnisse von systemischen Lupus erythematodes
Doch die wohl wichtigste Erkenntnis dieser Studie Teng et al.14. diskutiert. Diese große, mit 500.000 C. Ponticelli erläuterte in der Session Literature war, dass der ausschlaggebende Faktor für das Patienten durchgeführte Studie, ergab, dass Update die Studie von Sanchez-Guerro11, der Fortschreiten der Kalzifikation der Ausgangszustand Paricalcitol Calcitriol hinsichtlich der Mortalität zufolge die drei Kontrazeptionsmethoden „Pille“, der Gefäße ist. Bei den Patienten, die zum Zeitpunkt überlegen ist. Ein Grund dafür könnte die geringere „Minipille“ und „Spirale“ hinsichtlich der Krank- des Dialysebeginns keinerlei Ansätze einer Arterien- Kalziumresorption unter Paricalcitol-Therapie sein.
heitsaktivität des Lupus vollkommen äquivalent verkalkung zeigten, war auch nach 18 Monaten Studienergebnisse der Arbeitsgruppe um Lund 15, waren. Lupus-Patientinnen dürfen demzufolge kaum eine Verschlechterung zu verzeichnen – unab- die in Glasgow vorgestellt wurden, zeigten, dass bei hängig von der Phosphatbindertherapie. Bei denen vergleichbarer PTH-Senkung unter Paricalcitol die schon die ersten Anzeichen der Gefäßverkalkung weniger Calcium resorbiert wird als unter Calcitriol.
vor der Dialyse entwickelt hatten, sah es anders aus: Hier schritt die Kalzifikation, die mit einer erhöhten Cinacalcet – bei frühem Einsatz höchst effektiv
Coppo R. et al., NDT 21: iv 293; MO 018, 2006 Ihm C-G. et al., NDT 21: iv 62; MP 094, 2006 kardiovaskulären Mortaliät assoziiert ist, rasant Zahlreiche Arbeiten zu Cinacalcet wurden auf dem Rasche FM. et al., NDT 21: Suppl. 4: iv 330; MP 094, 2006 fort – und zwar unter der Therapie mit kalziumhal- EDTA vorgestellt. Allein vier Abstracts befassten Segarra A, NDT 21 Suppl 4: uv 327; MP 085, 2006 Lionaki S NDT 21 Suppl. 4: iv 334; MP 107, 2006 tigen Phosphatbindern erheblich schneller als unter sich mit der Auswertung der OPTIMA-Daten. Eine Cohen C et al. J Nephrology 18: 328, 2005 Houssiau FA, The Euro Lupus Nephritis Trial, Arthritis & Reum, Sevelamer. Möglicherweise resultiert diese gefäß- wichtige Erkenntnis lieferte der Beitrag von Messa protektive Eigenschaft auch aus der beobachteten et al.16, in dem die Effektivität von Cinacalcet in Voormolen N et al. NDT 21 Suppl. 4: iv 125, SP 335 Senkung der Cholesterinwerte unter Sevelamer.
Abhängigkeit des sHPT-Schweregrades untersucht Aufschluss darüber, ob die Senkung des LDL-Spie- wurde: Zwar ist die prozentuale Senkung des gels der Grund für das Aufhalten der Kalzifizierung Parathormons bei einem weniger stark ausgeprägten ist, könnte de facto nur eine vergleichende Studie sHPT mit PTH-Ausgangswerten von 300-500 pg/ml zwischen Sevelamer und einer Kombinations- geringer als bei weiter fortgeschrittenem sHPT mit therapie aus kalziumhaltigen Phosphatbindern mit PTH-Ausgangswerten von 500-800 pg/ml (mittlere PTH-Senkung von -40% vs. -53 %), allerdings kön-nen bei mäßig ausgeprägtem sHPT deutlich mehr Lanthankarbonat – geringere Tablettenlast
Patienten in den K/DOQI-Zielbereich für PTH ge- Da die Compliance der Patienten auch von der bracht werden (80% vs. 64% bei fortgeschrittenem Anzahl der einzunehmenden Tabletten abhängt, sHPT). Bei Patienten mit einem weniger stark aus- untersuchten Vemuri et al.13 die Effizienz und geprägten sHPT betrug die mittlere Tagesdosis zu- Tablettenlast von Lanthankarbonat (LC) im Vergleich gleich nur 42 mg im Vergleich zu 60 mg bei einem zu den herkömmlichen Phosphatbindertherapien und PTH-Ausgangswert von 500-800 pg/ml. Hinzu stellten ihre Ergebnisse in Glasgow vor. Es zeigte kommt, dass mit Cinacalcet bei frühem Einsatz sich, dass die Patienten mit einer erheblich gerin- auch mehr Patienten in die kombinierten Zielbe- geren Tablettenanzahl auskommen. Die Zahl der reiche für PTH und Ca x P kommen (65% vs. 55%).
Tabletten reduziert sich im Vergleich zu kalzium- Cinacalcet ist also bei mäßig ausgeprägtem sHPT haltigen Phosphatbindern um 35%, im Vergleich zu Sevelamer sogar um 40%. Mit dem neuen Präparat 6014 NEWS_RZ 05.01.2007 14:22 Uhr Seite 4 T H E M E N K O M P L E X I I I
Renale Anämie
Zusammengestellt von Dr. med. C.C. Haufe (Erfurt) Die Überlegung, die daran anknüpft, ist, ob nicht per ZIEL-HB UND HB-CYCLING
Als wesentliches Problem wurde diskutiert, dass die se eine frühere Gabe von Cinacalcet sinnvoll sein Patienten zwar die Zielwerte erreichen, aber oft nicht könnte. Zum einen sprechen die Daten dafür, dass Therapieziel bei Anämie: Ziel-Hb nicht nur
halten. Collins 20 beispielsweise zeigte, dass im allge- man dann mit einer geringeren Dosis auskommt erreichen, sondern auch halten
meinen nicht einmal 10% der Patienten 6 Monate – was auf Dauer auch ökonomischer ist – , zum Locatelli 18 fasste vor zwei Jahren die Therapieziele lang ihren Hb-Wert konstant im Zielbereich der anderen liegt die Vermutung nahe, dass eine frühe wie folgt zusammen: Es gilt ein Ziel-Hb von > 11 g/dl Leitlinien halten. Es darf daher die Hypothese aufge- Gabe von Cinacalcet das Fortschreiten des sekun- für alle Stadien der CKD. Faktoren wie beispielsweise stellt werden, dass dieses Hb-Cycling die positiven dären Hyperparathyreoidismus verhindern könnte.
Alter, Rasse oder Begleiterkrankungen können zu Effekte höherer Hb-Ziele verhindert. Als neues, weite- Klinische Daten dazu stehen noch aus, erste individuellen Abweichungen führen. Bei Dialysepa- res Therapieziel sollte folglich die Minimierung der Ergebnisse einer Outcomestudie (durchgeführt in tienten sollten jedoch prädialytische Werte von über Hb-Variabilität definiert werden. Dieses kann durch Jena von Prof. G. Wolf) werden 2006 erwartet.
14 g/dl vermieden werden. Auch die K/DOQI Richt- ein konstantes Eisenmanagement sowie durch eine linien 2006 definieren 11-13 g/dl als Zielbereich.
diffizil abgestimmte ESA-Therapie (kein abruptes Hohe Verträglichkeit von Cinacalcet
Eine Frage, die in diesem Zusammenhang diskutiert Absetzen, stattdessen Abwarten des Steady-state und Die Daten der SENSOR-Studie bestätigen die hohe wurde, war, wann der „richtige“ Zeitpunkt für den Dosisänderungen in kleinen Schritten) erreicht wer- Wirksamkeit des Kalzimimetikums – auch bei fort- Beginn einer Anämietherapie ist. Optimal wäre eine den. – Eine wichtige Kernbotschaft des diesjährigen geschrittenem sHPT (PTH 500 - 800 pg/ml) konnten Therapie bereits im CKD-Stadium 4, also bevor die EDTA-Kongresses lautete daher, dass Hb-Zielwerte bei über 60% der Patienten die Parathormonwerte Werte extrem zu sinken beginnen – in der Praxis ist nicht nur erreicht, sondern schlichtweg auch gehalten in den K/DOQI-Zielbereich gebracht werden. Zusätz- werden müssen, wie beispielsweise K.-U. Eckhardt in lich zeigte sich, dass Cinacalcet sehr gut verträglich Darüber hinaus wurde diskutiert, ob eine Anhebung seinem Vortrag „From Targets to Reality“ appellierte.
ist. Lediglich 2,5% der in die Studie eingeschlos- des Zielwerts auf > 13 g/dl einen Benefit für den senen Patienten brachen die Therapie wegen Übel- Dialysepatienten bringt. Laut NKF-K/DOQI 2006 EISENMANAGEMENT
keit und / oder Erbrechen ab. Wie Schäfer et al.17 wurden bereits 24 randomisierte, kontrollierte Studien erläuterten, traten in der Gruppe, die Cinacalcet zur mit 8902 Patienten durchgeführt, die alle keinen Der State-of-the-Art der Eisentherapie lässt sich ersten Hauptmahlzeit nach der Dialyse einnahm, Nachweis dieser Hypothese erbrachten. Ein Beispiel wie folgt zusammenfassen: Alle CKD-Patienten mit weniger Patienten die Therapie ab als in dem Arm, dafür ist die Erhebung einer kanadisch-europäischen renaler Anämie und ESA-Therapie benötigen eine der Cinacalcet zu einer Mahlzeit während der Gruppe. Parfrey et al. 19 zeigten, dass die Hebung des Eisensupplementation. Ein Eisen-Status-Monitoring Dialyse erhielt (5 vs. 12 Patienten).
Hb-Zielwerts von 9,5 – 11,5 auf 13,5 – 14,5 sich nicht ist bei diesen Patienten in etwa alle 3 Monate er- positiv auf das Auftreten von Herzerkrankungen, ins- forderlich. Und grundsätzlich gilt: Die i.v.-Gabe von Block et al., Kidney International 68, 2005 besondre von linksventrikulären Hypertrophien, aus- Eisen ist effektiver als die orale Einnahme – das gilt wirkt. Selbst die Lebensqualität wird von den auch in der Prädialyse 21. Der Vorteil liegt nicht nur in Lund et al. NDT 21 Suppl. 4: SP 607.
Patienten lediglich in den ersten 48 Wochen als ver- der Anämietherapie allein, sondern unter i. v.-Gabe bessert eingeschätzt, danach wird kein Unterschied wird auch ein langsamerer GFR-Funktionsverlust verzeichnet.22 Der Appell aus Glasgow lautete daher: Die Erstellung dieses Newsletters wurde von Amgen® unterstützt. Amgen® hatkeinen Einfluss auf die Inhalte genommen. Die Aussagen, die in diesem Ähnlich sehen die Studienergebnisse für Nicht- Newsletter getroffen werden, müssen daher nicht unbedingt den Ansichten Dialysepatienten aus: In den Studien CREATE (Epoetin beta) und CHOIR (Epoetin alfa) wurde eine normale NEUE ERYTHROPOESE-
(10,5 – 11,5 g/dl) mit einer hoch normalen Hb-Ein- STIMULIERENDE AGENZIEN (ESA):
stellung (13 g/dl – 15 g/dl) bei Prädialyse-Patienten HAT EPO AUSGEDIENT?
verglichen. Hier zeigte sich für die hochnormale Hb-Einstellung kein signifikanter Benefit. Im Gegensatz Auf dem EDTA wurden eine Reihe neuerer Wirk- zu diesen Studien untersucht die TREAT-Studie stoffe zur Anämiekorrektur diskutiert. Es zeichnete (Darbepoetin alfa) den Benefit einer frühen Anämie- sich ein deutlicher Trend zu länger wirksamen ESAs korrektur > 11 g/dl Hb versus Plazebo bei Prädialyse- ab, von denen man in der klinischen Praxis sowohl Patienten mit Typ II Diabetes. Die Rekrutierung dieser höhere Kosteneffizienz als auch langfristig stabilere 6014 NEWS_RZ 05.01.2007 14:22 Uhr Seite 5 LANGWIRKSAME ESAs
EPO-Mimetika
Phase-II-Studien getestet – „FG-2216“ und „FG- EPO-Mimetika – eine Substanzgruppe, die es bis 4592“ sind oral wirksam und werden dreimal pro Darbepoetin alfa (Aranesp®)
auf das Titelblatt von „Science“ geschafft hat – Woche verabreicht. Wiecek et al. 31 zeigten bereits Darbepoetin alfa hat eine im Vergleich zu r-HuEPO stimulieren den EPO-Rezeptor allosterisch und sind 2005, dass die Hemmung des HIF-Abbaus zum Hb- veränderte Aminosäurensequenz. Dadurch weist nicht mit EPO strukturverwandt. Ein Beispiel ist Darbepoetin alfa einen höheren Kohlenhydrat- und Hematide®, ein Peptid, das keine Kreuzaktivität mit Sialinsäureanteil im Vergleich zu r-HuEPO auf. Die EPO eingeht und nur einmal im Monat verabreicht dadurch geringere Rezeptoraffinität ermöglicht werden muss. Macdougall et al.29 stellten Zwischen- NEWSTICKER
daher eine häufigere Stimulation des Rezeptors im ergebnisse der noch laufenden Phase-II-Studie Vergleich zu kurzwirksamen ESFs, was in einer auf dem EDTA vor: Demnach sind die Hematide®- Biosimilars sind keine Generika!
längeren Halbwertszeit resultiert. Mehrere auf dem Injektionen gut verträglich und hoch effizient. Mit In der jüngsten Zeit ist in den Medien immer EDTA vorgestellte Studien 23 bestätigten, dass eine einer monatliche Gabe von 0,050 mg/kg wird nach wieder über sogenannte Biosimilars zu lesen.
zweiwöchentliche Gabe in der Hämodialyse und 8 Wochen bei 93 % der Patienten eine Anämie- Zu beachten ist dabei, dass es sich bei diesen eine monatliche Gabe in der Prädialyse ausreicht, korrektur erreicht, bei einer Dosis 0,075 mg/kg Präparaten nicht um generische Biopharma- um die Hb-Werte im Zielbereich zu halten. Auch sogar bei 100 %. Fortführende Phase-III-Studien zeutika handelt. Ihre biologische Aktivität sind weniger Dosisanpassungen erforderlich 24.
Die Schweizer Forschungsgruppe um Glueck et al. 25 Zulassungsbehörde (EMEA) dafür Zulassungs- zeigte, dass im Vergleich zu rHuEPO Aranesp® die Carbamyliertes EPO
kriterien erlassen hat, die nun auch klinische selben Therapieziele mit einer um 14% reduzierten Endogenes EPO begrenzt die Größe von Myokard- Daten fordern. Außerhalb von USA und Europa Dosis erreicht, und Darbepoetin somit auch öko- infarkten und spielt eine protektive Rolle in der nomischer ist. Hinzu kommt, dass in der Regel statt Reperfusionsphase. Diesen Effekt macht sich der weisen in ihrer Aktivität Schwankungen von 156 nur 52 Injektionen p. a. verabreicht werden Wirkstoff C-EPO (carbamyliertes Epo) – die Substanz 71 – 226 % auf 32. Die Probleme, die sich daraus müssen (dreimal wöchentliche Gabe von r-HuEPO weist im Vergleich zu EPO an sämtlichen Lysin- ergeben, sind mögliche Über- oder Unterdosie- angenommen). Wikström et al. 26 errechneten da- bausteinen eine chemische Modifikation in Form rungen, die sich negativ auf das Hb-Cycling aus- durch eine jährliche Zeitersparnis von 230 Arbeits- eines angehängten Carbamylrestes auf – zueigen.
stunden in einem Dialysezentrum mit 65 Patienten.
Brines & Cerami 30 wiesen im Tierversuch nach, dassC-EPO vor den Folgen der Hypoxie schützen kann.
Locatelli F et al. NDT 19 (2004) Suppl. 2, 1-4 PEG-yliertes Epoetin beta
Die C-EPO vorbehandelten Tiere wiesen eine Parfrey PS et al. JASN 16 (2005), 2180-2189 Auch PEG-yliertes* Epoetin beta (CERA) – hat eine beachtliche Ischämie-Toleranz auf und verkrafteten Siehe: van Wyck et al. ASN 2005, F-FC 051 zehnfach niedrigere Affinität zum Rezeptor als EPO, die künstlich herbeigeführte, 60minütige warme Mircescu G. et al. „Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients“.
löst sich daher leicht wieder ab, bindet erneut und Ischämie der Niere deutlich besser, wie anhand des Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 120-124 aktiviert so den Rezeptor vielfach. Durch die so ver- Serumkreatininverlaufs gezeigt werden konnte.
Beispielsweise Carrera et al. (EDTA SP 401),Sousa et al (EDTA SP 422) zeigten sogar, längerte Halbwertszeit (im Mittel 135 h), wirkt es dass eine monatliche Dosis ausreichen kann.
länger. Sechs klinische Phase-III-Studien, die sich HIF-Degradations-Hemmer
mit Dosierung und Dosisänderungen befassten, HIF (=Hypoxie-induzierbare Faktoren) regulieren das wurden im letzten Jahr abgeschlossen und auf dem Gen für EPO und sorgen so bei Hypoxie für eine EDTA diskutiert. Die MAXIMA-Studie 27 zeigte, dass gesteigerte Erythropoetin-Synthese. Normalerweise eine monatliche Gabe möglich ist. Allerdings wurde sind HIF instabil und werden mit einer Halbwertzeit auf den Dosisbedarf noch nicht eingegangen.
von nur wenigen Minuten degradiert, eine Stabili- Fishbane et al. 28 verglichen die notwendigen Dosis- sierung erfolgt lediglich unter Hypoxie. Der änderungen bei CERA mit denen bei rHuEPO, das therapeutische Ansatz war daher, die HIF-Degra- dreimal wöchentlich verabreicht werden muss.
dation bei Normoxie zu hemmen und so eine erhöhte Unter PegEPO waren nur 2,3 Dosisänderungen er- Produktion körpereigenen EPOs anzukurbeln. Zwei forderlich, bei r-HuEPO hingegen 6,3.
solcher HIF-Stabilisatoren werden in Rahmen von 6014 NEWS_RZ 05.01.2007 14:22 Uhr Seite 6 T H E M E N K O M P L E X I V
Nierenersatztherapie
Zusammengestellt von Prof. Dr. med. H. Geiger (Frankfurt am Main) gab es keine zufriedenstellende Therapie, die den werden. Die Präimplantationshistologie korreliert Juckreiz linderte. Die Forschungsgruppe um stärker mit dem Transplantat überleben als das Alter Hämodiafiltration (HDF) vs. Hämodialyse (HD)
Wikström 35 zeigte, dass der k-opoid-Rezeptor- des Spenders. Dieser Ansatz könnte dazu beitragen, Canaud et al.33 werteten retrospektiv die DOPPS- Agonist Nalfurafine bei einer Dosis von 5 µg 3x pro den Spenderorgan-Pool für die Nierentrans- Daten aus und verglichen Low-flux HD, High-flux- Woche i.v. effektiv den Juckreiz bekämpft. Die plantation hinsichtlich des Alters zu erweitern.
HD, Low-efficiency-HDF und High-efficiency-HDF Gruppe führte zwei randomisierte, doppelblinde, Eine andere Form der Erweiterung könnten die hinsichtlich der Patientenmortalität. Es zeigte sich, Placebo-kontrollierte Multicenter-Studien mit 144 Daten von Ugarte et al. 38 anregen. Im Rahmen sei- dass die niedrigste Mortalität in der Hocheffizienz- Patienten durch. Bei gleichem Nebenwirkungsprofil ner Studie wurden Organe von Leichenspendern mit HDF-Gruppe aufgetrat. Dieses Ergebnis wurde auf wie Placebo reduzierte Nalfurafine signifikant den einem Kreatinin > 2,0 mg/dl, z.T. sogar mit milden dem EDTA lebhaft diskutiert, und auch Geiger riet zu schweren Juckreiz, die Juckreizintensität sowie histologischen Veränderungen, transplantiert. Das einem kritischen Umgang mit den von Canaud die mit dem Juckreiz einhergehenden Schlaf- Ergebnis überraschte: Nach 6 Jahren waren keine präsentierten Daten. Zum einen handelte es sich störungen. 94% der Patienten gaben eine signifi- signifikanten Unterschiede im Transplantat- oder um eine retrospektive Analyse, die nicht den kante Verbesserung an – allerdings auch 75% der Patienten überleben im Vergleich zu gesunden Stellenwert einer prospektiven Studie hat, zum Transplantaten auszumachen, und bereits 6 Monate anderen weist die Erhebung einige methodische nach NTx war die GFR dieser Organe nur leicht Mängel auf. Die High-efficiency-HD-Patienten Katheterblock: Citrat besser als Heparin
(=nicht signifikant) vermindert. Möglicherweise wurden länger dialysiert als die anderen Patien- Für den Dialysealltag ebenfalls hochrelevant waren lässt sich perspektivisch der Spender-Pool auch in tengruppen und auch hinsichtlich der Katheder die Daten von Weijmer et al. 36 zum Einsatz von Citrat waren die Gruppen nicht vergleichbar (12% vs. 2%).
als Katheterblock. In der niederländischen Erhe- So lässt die Canaud-Studie wichtige Fragen offen bung, die 291 Patienten einschloss, wurde das Was riskieren Lebendspender?
und generelle Therapieempfehlungen können Trinatrium-Citrat 30% gegen Heparin 5000 U/ml Grossmann et al.39 untersuchten die Langzeitaus- randomisiert eingesetzt (bei insgesamt 98 getun- wirkungen von Lebendspenden auf den Spender.
nelten und 193 ungetunnelten Kathetern). Die Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich von Einfluss der Serum ß -Mikroglobulinspiegel
Ergebnisse der Erhebung sprechen eindeutig für 1973 bis 2001 – und die Ergebnisse können jeden auf die klinische Prognose
eine Citrat-Blockade: In der Heparin-Gruppe muss- potenziellen Spender Mut machen. Zwar ist die GFR Die Studiengruppe um Cheung et al.34 untersuchte im ten 46% der Katheter wegen Komplikationen in der Folge niedriger – es liegt schließlich nur noch Rahmen der HEMO-Studie die Serum ß -Mikroglo- (Infektionen oder Katheter-Clotting) entfernt wer- eine Niere vor – aber die verminderte GFR korrelier- bulinspiegel der Patienten, die einen geeigneten den, in der Citrat-Gruppe lediglich 28%. Die te weder mit Bluthochdruck oder Proteinurie. Die Marker für die Mittelmolekülkonzentration darstellen Katheter-assoziierte Bakteriämie lag im Heparinarm und damit ebenfalls ein Maß für die Dialyse- bei 4,1 pro 100 Kathetertage, im Vergleichsarm Vergleich zum Normalwert leicht erhöht, lagen aber effizienz sind. Die Studiengruppe zeigte darüber lediglich bei 1,1. Bei getunnelten Kathetern konnte unter denen eines alters- und geschlechts- hinaus, dass erhöhte prädialytischen Serum mit Citrat eine Risikoreduktion um 87% erreicht gematchten Vergleichskollektivs. Eine Proteinurie ß -Mikroglobulinspiegel mit einer erhöhten werden, bei ungetunnelten um 64%. Es gab keine von > 150 mg/d lag bei 50% der Probanden vor, Mortalität vergesellschaftet sind. Alle HD-Patienten, Unterschiede im Blutfluss oder hinsichtlich der auch war bei 19% das PTH leicht erhöht sowie bei die über 3,7 Jahre dialysiert wurden, weisen höhere Thromboserate, jedoch die Blutungsepisoden waren 12% der Spender das 1,25-Vitamin D minimal ß -M-Spiegel auf. Interessant ist, dass die Werte in der Citratgruppe signifikant geringer.
erniedrigt. Diese Werte sind aber insgesamt unbe- invers mit den üblichen Risikofaktoren korrelieren: denklich. Fazit: Eine Niere zu spenden, verschlech- Alter, Diabetes oder ein hoher BMI halten die Spiegel TRANSPLANTATION
tert nicht den Gesundheitszustand des Spenders, wie viele Menschen noch immer glauben.
Neue Ansätze zur Erweiterung
Canaud et al. Kidney Int. 2006 Jun; 69(11): 2087-93 Pruritus – Nalfurafine hilft, aber auch
des Spender-Pools
Cheung et al. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 315-316 Wikström B et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3742-7 Placebos zeigen Wirkung
Die Studie von Remuzzi et al. 37 beobachtete über 36 Weijmer et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16(9): 2769-77 Der urämische Pruritus ein häufiges Problem im 23 Monate (=medianer Wert) die Auswirkungen von Remuzzi et al. N Engl J Med 2006; 354: 2071-2074 Ugarte et al. Transplantation 2005; 80(6): 794 -800 Dialysealltag, Schätzungen gehen von einer Alter und Nierenhistologie auf das Transplantat- Prävalenz zwischen 30 und 50% aus. Aber es ist überleben. Es zeigte sich, dass die Organe von Die Erstellung dieses Newsletters wurde von Amgen® unterstützt. Amgen® hat nicht nur ein häufiges, sondern auch ein für die Spendern über 60 Jahre durchaus exzellent sind, keinen Einfluss auf die Inhalte genommen. Die Aussagen, die in diesemNewsletter getroffen werden, müssen daher nicht unbedingt den Ansichten Patienten sehr belastendes Problem, denn bislang solange histologische Kriterien berücksichtigt von Amgen® entsprechen.

Source: http://www.colloquiumnephrologicum.de/colloquium-nephrologicum/pdf/newsletter_180407.pdf