Domus-medicabe.webhosting.be

Bij mild astma: enkel puffen bij piepen met inhalatiecorticosteroïd
en salbutamol?
Klinische vraag
Is een vaste combinatie van beclometasondipropionaat en salbutamol effectiever dan al- leen salbutamol als redmedicatie bij patiënten met mild persisterend astma, die al of niet Bespreking van
Papi A, Canonica GW, Maestrel i P, et al; BEST Study Group. Rescue use of beclometha- sone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med 2007;356:2040-52.
• secundaire uitkomstmaten: andere longfunctietesten, symp- Achtergrond
Volgens de huidige GINA-richtlijnen is dagelijks gebruik van toomscores, aantal en ernst van exacerbaties. inhalatiecorticosteroïden aangewezen bij mild persisterend astma en is een kortwerkend ß -mimeticum aanbevolen bij exacerbaties1. Een verdubbeling van de dosis inhalatiecorti- Onderhouds-
Redmedicatie
costeroïden zou een alternatief zijn bij exacerbaties, maar dit behandeling 2x daags
lijkt niet effectief2-4. Of een combinatie van inhalatiecorticoste- roïden met een kortwerkend ß -mimeticum als redmedica- tie beter is dan al een een kortwerkend ß -mimeticum, is nog niet onderzocht. Het is evenmin bekend of deze behandeling de onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden Bestudeerde populatie
• 455 patiënten tussen 18 en 65 jaar (gemiddeld 38 jaar) • mild persisterend astma sinds meer dan zes maanden • FEV >75% ten opzichte van de voorspelde waarde, min- Resultaten
stens 12% stijging na inhalatie van 200 µg salbutamol, min- • de resultaten voor de primaire en secundaire uitkomstmaten stens 20% daling bij positieve metacholinetest (<1 mg) • gemiddelde FEV 2,96 l (88% van de voorspelde waarde).
• exacerbaties kwamen minder voor in groep 1 (0,74/patiënt/ jaar) en in groep 3 (0,71) dan in groep 2 (1,63; p<0,001 voor Onderzoeksopzet
het verschil met groep 1 en 3) en in groep 4 (1,76; p<0,001 • internationale, multicenter (25 centra), dubbelblinde, dub- • de cumulatieve hoeveelheid BCP was significant lager bij vrij • in een inloopfase van vier weken kregen al e patiënten
gebruik van de vaste combinatie dan bij tweemaal daags BCP tweemaal daags 250 µg beclometasondipropionaat (BCP) of tweemaal BCP + S: 18,48 ± 25,25 mg versus respectie- en salbutamol (S) indien nodig (dosis per puf: 100 µg), velijk 76,97 ± 17,35 mg en 77,07 ± 17,55 mg (p<0,001) daarna werden de patiënten met gecontroleerd astma ge- • geen duidelijke verschil en in ongewenste effecten.
durende zes maanden gerandomiseerd in vier groepen (zie Conclusie van de auteurs
• patiënten noteerden in een dagboek: ochtend- en avond- De auteurs besluiten dat bij patiënten met mild astma gebruik piekstroom, ernst van astmasymptomen (score 0 = geen van beclometasondipropionaat + salbutamol in een vaste symptomen; score 4 = symptomen gedurende gans de combinatie volgens noodzaak dezelfde therapeutische resul- dag of de nacht), aantal keer nachtelijk ontwaken en medi- taten geeft als het geregelde (=dagelijkse) gebruik van inhala- catiegebruik (inclusief redmedicatie).
tiecorticosteroïden met salbutamol als redmedicatie. Uitkomstmeting
Financiering: Chiesi Farmaceutici sponsorde de studie.
• primaire uitkomstmaat: ochtendpiekstroom op het einde Belangenvermenging: verschil ende auteurs deden ‘consultancy’
voor diverse farmaceutische firma’s. Tabel 2 : Primaire en secundaire eindpunten Criteria
Verschil (95% BI)
p-waarde
voor groep 1 in vergelijking met de andere Methodologische beschouwingen
studie niet voldoende was om exacerbaties te evalue- ren. Betrouwbaar vergelijken van het aantal exacerbaties In- en exclusiecriteria zijn duidelijk beschreven en de pa-
is met deze studieopzet niet mogelijk. We kunnen ons tiënten in de vier groepen zijn vergelijkbaar. Randomisatie dus vragen stel en over de waarde van deze observatie. gebeurde correct met blokken aangepast aan de mogelijk- De auteurs vergelijken de hoeveelheid extra salbutamol in- heden van de meewerkende centra. Voor een power van
genomen in de vier groepen. Deze wijze van vergelijken geeft 80% moesten 552 patiënten geïncludeerd worden. Uit- de realiteit onvol edig weer. Patiënten op de vaste combina- eindelijk konden 455 patiënten geëvalueerd worden. We tie nemen immers cumulatief een veel grotere hoeveelheid hebben dus ongeveer 100 patiënten te weinig. Uit de bere- kortwerkend ß -mimeticum in dan deze met salbutamol kening van de hoeveelheid geregeld geïnhaleerd corticoste- als redmedicatie. Dat is een belangrijk punt, aangezien de roïd blijkt een aanvaardbare therapietrouw van ongeveer
veiligheid van intensief ß -mimeticagebruik niet vaststaat. 85%. De vaste combinatie beclometason + salbutamol be- Voor het uitdrukken van de dosis beclometasondipropio- naat houden ze wel rekening met de hoeveelheid cortico- Bespreking van de resultaten
steroïd geïnhaleerd op geregelde basis. Ze gebruiken dus twee maten en twee gewichten. Bij patiënten met een on- Patiënten met mild persisterend astma hebben in deze stu-
derhoudsbehandeling heeft een vaste combinatie van cor- die baat bij het inhaleren van een vaste combinatie beclo- ticosteroïd + salbutamol geen voordeel in vergelijking met methason + salbutamol in geval van symptomen. Zij kregen voordien nog geen onderhoudsbehandeling. Mild persiste- rend astma heeft een symptomatisch karakter. De aandoe- Een andere kleine studie
ning kan beschouwd worden als ‘gedeeltelijk onder contro- Hoge doses budesonide, geïnhaleerd volgens noodzaak,
le’ (of ‘niet onder controle’). Volgens GINA correspondeert zijn in één studie effectief in de behandeling van mild persis- deze situatie met de overgang naar een volgend stadium van terend astma5. Het ging om 225 volwassen patiënten (18- de therapie, meer bepaald de toevlucht tot een inhalatie- 65 jaar). Net zoals in de hier besproken studie was de och- corticosteroïd. Wat kan het voordeel zijn van toediening vol- tendpiekstroom de primaire uitkomstmaat. De patiënten gens noodzaak versus dagelijkse onderhoudsbehandeling? werden gerandomiseerd in drie groepen: tweemaal daags De auteurs berekenen een reductie van maar liefst 75% placebotabletten + tweemaal daags 200 µg budesonide; van de cumulatieve dosis inhalatiecorticosteroïden in de tweemaal daags zafirlukast (20 mg) + tweemaal daags interventiegroep ten opzichte van de groep met dage- placebo-inhalatie; tweemaal daags placebo comprimés + lijks inhalatiecorticosteroïden. Dit verschil oogt specta- tweemaal daags placebo inhalatie (de groep met zuiver in- culair, maar heeft betrekking op een beperkte periode termitterende behandeling). Bij een exacerbatie inhaleerden van zes maanden. Het belang van dit verschil moet afge- de patiënten tweemaal daags 800 µg budesonide gedu- wogen worden tegenover de eventuele risico’s. Astma rende maximum tien dagen of namen ze tweemaal daags vraagt een nauwgezette opvolging. In de dagelijkse prak- 0,5 mg/kg prednisolontabletten gedurende maximum vijf tijk zal die opvolging minder strikt zijn in vergelijking met dagen. De drie regimes leidden tot een equivalente stijging deze in een klinische studie. Kortom, we weten niet in van de ochtendpiekstroom. De groep met intermitterende hoeverre de verschil ende strategieën de toestand van behandeling gebruikte gemiddeld slechts een halve week mild persisterend astma beïnvloeden op langere termijn. budesonide over de gehele studieperiode, maar wel aan Er treden meer exacerbaties (secundaire uitkomstmaat) een veel hogere dosis in vergelijking met de onderhouds- op in de groep met dagelijks de vaste combinatiethera- behandeling. We beschikken niet over andere gelijkaardige pie en in de placebogroep. Meer exacerbaties in de pla- studies, waarin enerzijds inhalatiecorticosteroïden (al of cebogroep is nog te begrijpen. Met geregeld gebruik van niet met salbutamol) en anderzijds enkel salbutamol wor- de vaste combinatie verwachten we dat fenomeen niet. De auteurs geven er echter geen verklaring voor. Ze be- perken zich tot de vermelding dat de ‘power’ van de Besluit Minerva
Deze studie toont aan dat een vaste combinatie beclometasondipropionaat (250 µg) + sal- butamol (100 µg) volgens noodzaak een gunstiger effect heeft op de ochtendpiekstroom dan salbutamol al een bij volwassen patiënten met mild persisterend astma en zonder on- derhoudsbehandeling. Deze studie heeft belangrijke beperkingen, maar er zijn onvoldoende De huidige richtlijnen blijven daarom van toepassing: een goede onderhoudsbehandeling die ook wordt opgevolgd, is nodig voor een optimale controle van astma. 1. http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60 omized controlled trial. Lancet 2004;363:271-5. 4. Buffels J. Langwerkende beta-2-mimetica of hooggedoseerde inhala- 2. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al; Canadian Asthma Exacerba- tiesteroïden? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(6):274-6. tion Study Group. Doubling the dose of budesonide versus mainte- 5. Boushey HA, Sorkness CA, King TS, et al; National Heart, Lung, and nance treatment in asthma exacerbations. Thorax 2004;59:550-6. Blood Institute’s Asthma Clinical Research Network. Daily versus 3. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Doubling the dose as-needed corticosteroids for mild persistent asthma. N Engl J Med of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: rand-

Source: http://domus-medicabe.webhosting.be/images/stories/dossiers/astma_COPD/AstmaCOPD_Minerva_9-2007_astma148.pdf