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TO BE COMPLETED BY NEW AND CURRENT STUDENTS
ACADEMIC YEAR: 2012-2013 CLASS ________________
PERSONAL DATA
MEDICAL HISTORY
Other: Please give details ______________________________________ Does your child have or has had any of the following? (If yes please give details) Does your child need any medication during school time? Please attach doctor’s note.
Does your child have any allergy to medication/insect bites/food/environment? Please attach doctor’s note with diagnosis.
Does your child have any special dietary requirements? (If yes which) If your child has ever been hospitalised or undergone surgery, please list and give details.
Is your child currently undergoing professional counselling/therapy? Any other details we should know about.
PLEASE NOTE THAT THE SCHOOL NURSE:
Can be contacted for any questions or doubts.
Can request a throat swab/tampone faringeo and/or salmonella test if necessary.
Will carry out regular inspections (including head-lice) and periodical check ups.
Will be in charge of your child in case of illness/accident.
Will inform you immediately when your child is suspected of having a contagious disease
with the understanding that you have the responsibility of collecting your child from school
within an hour. Your child may return to school only if a doctor’s certificate has been
issued clearly stating your child is no longer contagious.
AUTHORISATIONS, VACCINATIONS AND MEDICATION
1. I confirm that my child's vaccinations are all up-to-date. (Please note that in Italy Hepatitis B vaccination is obligatory under Italian law) 2. The date of my child's last tetanus vaccination is .
3. In case my child has a headache or fever, I authorise the school to administer (please tick): Paracetemol (Tachipirina)Ibuprofen (Moment 200 mg)Ketoprofene (Oki) 4. I understand that the School Nurse will only give the appropriate medication and dose
for my child's weight and age.
5. I agree that in case of emergency, serious accident or illness the school nurse will deal with the problem and, if necessary, the child will be taken to the nearest “Pronto Soccorso” (Emergency Unit) with the understanding that the family will be notified as soon possible.
6. I am aware that an annual examination will be performed by the school doctor for Nursery, 7. All information provided on this form will be held in the strictest confidence. The processing of personal data, whether electronic or otherwise, will be carried out using all suitable methods which guarantee the confidentiality of processed data (according to the Legislative Decree n° 196/2003 - Personal Data Protection Code) SIGNATURE OF PARENT/GUARDIAN: ……….……………………………………….
DA COMPILARE PER TUTTI GLI ALUNNI
ANNO SCOLASTICO: 2012-2013 CLASSE ________________
DATI PERSONALI
Indirizzo casa:Tel casa:Madre tel lavoro: PERSONA DA CONTATTARE IN CASO DI EMERGENZA: ANAMNESI MEDICA
Altro: si prega di fornire dettagli ______________________________________ Vostro bambino/a ha avuto o ha uno dei seguenti? (Se sì, fornire dettagli) Vostro bambino/a ha bisogno di farmaci durante l'orario scolastico? Allegare certificato medico.
Il vostro bambino/a ha una allergia a un farmaco / punture di insetti / cibo / ambiente? Si prega di allegare certificato medico con la diagnosi.
Il vostro bambino/a ha esigenze dietetiche particolari? (Se sì quali) Il bambino/a è mai stato ricoverato in ospedale e sottoposto ad intervento chirurgico, si prega di fornire dettagli.
Il vostro bambino/a è attualmente in fase di consulenza professionale / terapia? Altri dettagli che dovremmo conoscere.
SI RICORDA CHE LA INFERMIERA:
Può essere contattato per eventuali domande o dubbi Può richiedere un tampone / TAMPONE gola faringeo e / o test di salmonella, se necessario, effettuerà ispezioni periodiche (testa- per pidocchi) e controlli periodici.
si occuperà del bambino/a in caso di malattia / infortunio.
vi informerà immediatamente quando il bambino/a è sospettato di avere una malattia contagiosa con la consapevolezza che si ha la responsabilità di ritirare il bambino da scuola nel giro di un'ora. Il vostro bambino/a può tornare a scuola solo se un certificato medico è stato rilasciato indicando chiaramente che il vostro bambino/a non è più contagioso. AUTORIZZAZIONI, VACCINAZIONI E FARMACI
1. Confermo che le vaccinazioni di mio figlio/a sono tutte aggiornate. (Si prega di notare che in Italia la vaccinazione per l'epatite B è obbligatoria) 2. La data dell'ultima vaccinazione antitetanica di mio figlio/a è .
3. Nel caso in cui mio figlio/a ha mal di testa o febbre, autorizzo la scuola a somministrare 4. Sono consapevole che l'infermiera della scuola darà il farmaco appropriato e la dose
giusta per il peso di mio figlio/a e l'età.
5. Sono d'accordo che in caso di emergenza, incidente o malattia grave l'infermiera della scuola si occuperà del problema e, se necessario, il bambino sarà portato al più vicino "Pronto Soccorso" con la consapevolezza che la famiglia sarà informata il più presto possibile.
6. Sono consapevole che un esame annuale sarà eseguito dal medico scolastico per la Nursery, 7. Tutte le informazioni fornite in questo modulo saranno trattate con la massima riservatezza. Il trattamento dei dati personali, sia in forma elettronica o in altro modo, sarà effettuata con tutti i mezzi idonei che garantiscano la riservatezza dei dati (ai sensi del Decreto Legislativo n ° 196/2003 - Codice di protezione dei dati personali)

Source: http://www.southlands.it/data_upload/forms/22_Health-Nursery-Year%206.pdf